一例重症新型冠状病毒肺炎并自发性气胸诊疗
1.病例资料
1.1一般情况患者男性，38岁，工人，身高cm，体重82kg，因畏寒发热11天，咳喘3天，于年01月22日入院，无华南海鲜市场接触史，近期与工友聚餐。既往体健，有长期吸烟及饮酒史，对左氧氟沙星过敏。入院查体：体温37℃，心率85次/分，呼吸22次/分，血压/80mmHg，手指氧饱和度87%（未吸氧）。01月16日门诊行胸片（图1A）；血分析正常，流感病毒监测阴性；01月18行胸部CT（图2A）。入院后化验室检查（表1）给予吸氧（鼻导管，5L/min）、抗病毒（奥司他韦，可威，75mg，口服Q12h；更昔洛韦，丽科伟，mgQd）、抗感染（莫西沙星，拜复乐，0.4g，静滴Qd）、激素（甲泼尼龙，思务，40mg静滴，Q12h）、护肝（复方甘草酸苷，美能，40mg静滴，qd）、止咳化痰及提高免疫力等支持治疗。
1.2治疗经过：入院持续鼻导管吸氧，01月24日咽拭子核酸检测阳性，01月25日夜间出现呼吸困难，更换面罩（8L/min）吸氧后SPO%，更换为高流量氧疗（费雪派克）：温度31℃，流量50L/min，氧浓度80%；01月26复查化验室（表1）；并床边胸片（图1B）；暂停静脉及抗病毒（更昔洛韦、奥司他韦）及激素，更换为阿比多尔（0.2g，口服，Tid）美罗培南（1.0g静滴Q12h）+阿奇霉素（希舒美，0.25g口服Qd），促进炎症因子吸收（血必净50ml，静滴，Q12h），化痰以及抗纤维化（乙酰半胱氨酸泡腾，金康速力，0.6g，口服，Tid）；01月26日至02月01日患者病情较稳定，01月31咽拭子核酸检测阴性；02月04日患者诉右侧胸前区胀痛，刺激性干咳症状加重，稍动出现喘息心慌气促，再次复查化验室（表1）；床边胸片（图1C），胸部CT（图2C）；予以减少活动，调整高流量吸氧参数，抗感染（哌拉西林钠2.5g，一君，静滴，Q12h）再次加用甲泼尼龙琥珀酸钠及多索茶碱静滴减轻气道高反应，并加用长效β受体激动剂+激素（沙美特罗替卡松，舒利迭，50/μg）吸入剂；防止深静脉血栓（低分子肝素钙，克赛，u，皮下注射）形成对症处理。02月06日咽拭子核酸检测阳性；02月14日、19日及22日三次连续复查咽拭子核酸检测转阴性，胸部CT（图2C），02月24日出院。
2.讨论
冠状病毒是有包膜的RNA病毒，广泛分布于人类、其他哺乳动物和鸟类中，并引起呼吸系统，肠道，肝脏和神经系统疾病。证实为新型冠状病毒（SARS‐CoV‐2）感染引起的急性呼吸道传染病，即为新型冠状病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP），按照严重程度分为轻型、普通型、重型和危重型，主要表现发烧，咳嗽和呼吸困难等。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征及出凝血功能障碍等。患者起病后胸片（图1和图2）提示双肺感染逐渐加重，实验室检查指标进一步提示感染指标逐渐加重，并伴有一定程度的心肌、肝功能损害（表1）。本例患者，通过流行病学、临床症状、影像学及核酸检测，诊断为重症NCP，入院后表现为急性低氧性呼吸衰竭，且氧合指数＜，给予经鼻高流量氧疗，相比普通无创呼吸机，患者与HFNC配合良好，但出现了自发性气胸，考虑与COVID-19病毒感染引起深部气道和肺泡损伤，远端肺泡损伤为甚，伴有黏液样渗出，渗出细胞主要为单核和巨噬细胞；肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成，部分肺泡腔渗出物机化；炎症引起肺纤维化的基础上，细支气管炎因炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱，在咳嗽等肺内压增高因素诱发下导致大疱破裂引起继发性气胸。通过持续使用HFNC，提高血中PO2，使氮分压下降，从而增加胸膜腔与血液间的PN差，促使胸膜腔内的氮气向血液转递，加快肺复张（图2C）。对于顽固性刺激性干咳，除降低气道高反应以及改善气道痉挛，使用干粉吸入剂，或者定量吸入剂结合储雾罐（MDI+储雾罐），选用长效β2受体激动剂+激素雾化吸入（舒利迭，50/μg），并联合服用乙酰半胱氨酸泡腾片，达到抗氧化、抗炎以及免疫调节作用，对于后期肺康复也存在一定帮助。
患者治疗过程中该患者临床特点及治疗反思:①诱因:聚集性发病（聚餐时同伴出现类似症状）；②患者特征:长期生活不规律，可认为易感人群；③体征与临床症状:发热、刺激性干咳、乏力及呼吸困难等症状明显；④患者辅助检查结果:入院血气分析即提示急性呼吸衰竭，呼吸道分泌物中检出新型冠状病毒(-nCoV)核酸阳性;随着病情进展，出现双肺多发磨玻璃样改变，以肺外带明显，甚至合并气胸；⑤治疗:选择经鼻高流量吸氧改善氧合，相比传统无创呼吸机有较大优势：能提供稳定且高于普通鼻导管的吸入氧浓度；达到或者超过患者主动吸气的最大吸气流速，减少吸气阻力和呼吸做功，降低氧耗；将气体加温、湿化，减少呼吸窘迫患者热量和水分的消耗，使气道粘液纤毛功能保持在最佳状态，有利于分泌物的引流，降低肺部感染的发生；提供一定水平气道正压，具有开放肺泡、增加肺容积、改善通气等功能；且HFNC不需要完全封闭的回路，无明显面部压迫感，方便进食及交流，患者依从性高；高流量气流冲刷上气道死腔，改善患者通气，促进肺复张，阿比多尔抗病毒、激素抗炎、改善气道痉挛、化痰、肺组织抗纤维化、丙种球蛋白以及中西医结合疗效果较好。若临床上遇见起病急，有明确疫区接触史，全身症状表现重但血液分析与病患临床症状不相符，肺部CT影像学进展迅速且动脉血气分析提示急性呼吸衰竭，在排出其他肺炎可能，经过核酸检测明确NCP。早期诊断，早期进行综合治疗，尽量减少并发症及病死率。图1.患者胸部X片表现
A.双肺纹理增强、模糊，建议治疗后复查；
B.双肺纹理增粗、增多，模糊，见斑片状模糊影，病灶外带明显；双侧肺门絮乱，提示双肺感染性病变，病毒性肺炎可能；
C.双肺纹理增粗、增多，散在分布斑片状、片絮状模糊影，边缘模糊，左肺野组织压缩约30%；考虑左侧气胸，双肺感染，病灶进展。
图2.患者胸部CT表现
A.双肺野透亮度正常，肺纹理增多，散在片絮状及片状高密度影，考虑双肺肺；
B.双肺纹理增粗、增多，模糊，散在分布斑片状、片絮状模糊影，边缘模糊，左侧气胸，肺组织压缩30%，双肺感染；
C.双肺纹理增强，双肺透亮度增厚，双肺胸膜下散在斑片状及片状淡漠模糊影，病灶有好转，双侧肺气肿及双侧肺大泡，左侧气胸基本好转。
本文精要导读：作者：RuibingLyu,XinLi.本文引用格式：RuibingLyu,XinLi.DiagnosisandTreatmentofSevereCOVID-19ComplicatedwithSpontaneousPneumothorax:ACaseReport.AdvancedUltrasoundinDiagnosisandTherapy,,4(2):-.通讯作者简介李欣，主任医师，硕士研究生。从事呼吸病学内科专业三十余年，医院优秀科技人员奖励，参加院内外各种突发事件的应急救治工作，对呼吸系统疑难及危重疾病有自己的认识和见解。此次新型冠状病毒肺炎期间，荣获“全国卫生健康系统新冠肺炎防控先进个人”荣誉称号。武汉市医师协会呼吸科医师分会副主任委员、湖北省医学会呼吸病分会委员、武汉市医学会呼吸专业委员、武汉市医学会医疗鉴定专家；湖北省预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会委员；湖北省病理生理学会呼吸专业委员会间质性肺疾病分会委员；湖北省病理生理学会呼吸专业委员会委员；慢阻肺联盟委员；关于本刊AdvancedUltrasoundinDiagnosisandTherapy(AUDT)，即“超声诊断与治疗进展”是一本新的、开放性的英文专业期刊。于年11月在美国波士顿正式注册，以网络在线（刊号：ISSN-）和印刷版（刊号：ISSN-）两种形式面向全球公开发行，为季刊。AUDT征稿的范围包括：临床研究、实验研究、综述、述评、设备技术、人工智能和大数据、图文报告、医学教育、个案报道、专家讲座等。欢迎所有与超声研究及应用的相关文章投稿，共同构建作者和读者间交流平台和渠道。
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