新英格兰医学火灾相关的吸入性损伤
来源于全国住院病人样本和国家烧伤资源库数据提示每年美国大约有人因烧伤住院;保守估计,其中名住院患者(5%)伴有吸入性损伤。
事实上，所有关于烧伤的流行病学研究提示吸入性损伤是一个独立的死亡的预测因素,特别是对于超过20%皮肤烧伤或更多的体表面积的患者。
吸入性损伤源于直接局部热力和化学暴露,对这些因素的免疫反应，吸入性毒素的全身反应，支气管内碎片增多和继发感染。
尽管各种分级方案被提出，吸入性损伤的诊断和严重程度分级从来没有可靠地预测结果。主要评估工具为临床评估，支气管镜检查及X线。对临床症状的评估是诊断和大约严重程度分级的最可靠的方法。
吸入性损伤的严重程度分度是巨大的——从一个健康的没有皮肤烧伤但是咳出烟尘的消防员的小伤到有一个大的深度表面烧伤及对缺氧和一氧化碳暴露无意识的小儿的危及生命的伤害。然而,每个吸入性损伤患者包括上气道热损伤，下气道化学损伤,全身毒性作用,沿支气管碎片,炎症反应和继发感染。尽管有很多争议,某些临床后果是可预见的，对实际的临床治疗有重要影响。
图1吸入性损伤的病理表现
暴露后早期处理（0-72h）
吸入性损伤存在并不表示需强制插管。如果呼吸道通畅不受到威胁，特别是如果皮肤灼伤少于体表面积的20％，可升高床头，湿化空气，并严密观察是否合适。有面部水肿，声音嘶哑，喘鸣或皮肤大面积灼伤的面部水肿患者很可能与复苏过程相关时建议行气管插管。保持气管内导管的安全性是极其重要的，因为上气道水肿使再次插管困难。立即气管切开极少是必要的。对有些患者而言，雾化刺激物引起的支气管痉挛虽然通常对雾化吸入β-受体激动剂有反应，却可以是一个严重的问题。但不建议预防性抗生素及经验性糖皮质激素使用。影响深远的早期缺氧是不常见的，但一般对有压力控制的通风设备和呼气末正压重症监护的标准措施具有反应性。
一氧化碳暴露通常伴有吸入性损伤，可能因院前予以氧疗使碳氧血红蛋白水平快速下降而被掩盖。关于明确有一氧化碳暴露史的烧伤患者是否行高压氧治疗充满争议。我们对所涉及的神经生理学过程的理解是不完整的，不能够明确的支持纯粹的氧疗。从实用性角度来看,喘息和气道残骸高压氧治疗的相对禁忌症，因为他们增加气体栓塞及减压时气胸的发生风险。如果有高碳氧血红蛋白水平记录，或如果可疑大量的一氧化碳暴露，标准治疗为予以正常压力的%氧气6小时。
氰化氢气体在许多合成聚合物燃烧时形成，容易被吸入并迅速吸收代谢。高浓度暴露使细胞氧利用率降低。关于检测和氰化物暴露的吸入性损伤患者治疗的有效性充满争议。氰化物中毒表现为持续的酸中毒，尽管血流动力学正常。可用羟钴胺进行简单的治疗及按氰化物中毒对患者进行经验性管理。
图2火灾相关吸入损失的早期处理流程
曝露后中期处理（3-21天）
标准压力控制,肺保护性通气策略可满足大多数需要呼吸机帮助的病人的需求。高频叩击通气由于其加强了肺清除及氧合能力故被一些临床医生所倡导。一些调查人员对改进的结果进行了报告--可能与改善肺清除相关--当更高容量用来膨胀吸入性损伤患者肺组织,尽管这样使用必须平衡呼吸机相关肺损伤的风险。因为粘膜脱落和纤毛清除力消失,肺清除是吸入性损伤患者护理的优先选择。对于大多数患者来说,胸部理疗和吸痰足够了。但对于特别的难以吸出分泌物的病人,支气管镜检查用于肺清除可能有用。肺部感染是一种常见的并发症,需有针对性的抗生素治疗和肺清除。
肝素和乙酰半胱氨酸喷雾被倡导用于提高碎片的清除和改善吸入性损伤患者的结局。临床研究显示相互矛盾的结果,频繁的雾化可能会增加肺炎的风险。虽然雾化在许多中心使用,该治疗还没有被普遍采用。
脱机和拔管时机根据重症监护常用的标准决定。在拔管前应解决气道水肿问题，尤其是小儿。一些患者预期可能需要3周以上的插管治疗可进行气管切开术，其通常有大面积皮肤烧伤。肺清除因气管切开术而增强,但是这是极少的主要指示。
长期存在的问题
严重烧伤患者可能无法存活,但是较少的吸入性损伤后肺功能的长期结果的研究提示绝大多数的幸存者有很少的晚期并发症。然而,没有足够的在该区域的研究进行来确定是否亚临床长期并发症是常见的。
直接热损伤的并发症包括上呼吸道,气管内受伤,或者两者兼有,发生在少数但十分严重病例。此类并发症患者在拔管后数周或数月可能会出现上气道阻塞的症状。治疗十分困难,可能需要行复杂气道重建手术.
结论
吸入性损伤的诊断及准确分级仍然比较困难。依然为支持治疗,重点是肺和气道损伤预防，肺清除的简易化，第二次呼吸衰竭和肺部感染的管理。尽管有这些困难,大多数幸存者最终会有一个好的结果,很少有明显的长期后遗症。
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