知识篇外科总论

三十一.*胸部疾病

胸部损伤

分类：1.钝性伤2.穿透伤

处理原则：

1.院前急救：

维持呼吸道通畅；吸氧；控制外出血；补充血容量；镇痛；固定长骨骨折；保护脊柱；迅速转运

2.对威胁生命的胸外伤的现场处理：

张力性气胸需放置单向活瓣的胸腔穿刺针或闭式引流

开放性气胸需包扎封闭伤口，在按张力性气胸处理

对链枷胸和胸壁软化者应辅与人工辅助呼吸

3.急诊开胸探查手术指证

胸腔内进行性出血

心脏大血管损伤

严重肺裂伤或气管支气管损伤

食管破裂

胸腹联合伤

胸壁大块缺损

胸内遗存较大异物

多发性肋骨骨折

多发性肋骨骨折会导致胸壁软化，并出现反常呼吸。

即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷胸

肋骨骨折会导致气胸；血胸；血气胸；

气胸

1.闭合性气胸---胸腔穿刺---闭式引流术

2.开放性气胸：

出现胸部吸允伤口；

纵膈扑动---吸气时纵膈移向健侧；呼气时纵膈移向伤侧

3.张力性气胸：吸入的气体只进不出，又称高压性气胸，可导致极度呼吸困难，皮下气肿和纵膈气肿

血胸

胸膜腔积血称为血胸

与气胸同时存在称为血气胸

胸腔内积血发生凝固形成凝固性血胸

合并感染时称为感染性血胸

最终可导致脓血胸

持续大量出血至胸腔内积血称进行性血胸

发生延迟出现的胸腔内积血称迟发型血胸

血胸的严重程度

1.少量血胸：=0.5L

2.中量血胸：0.5—1.0L

3.大量血胸：1.0L

进行性血胸

1.持续脉快、血压降低扩容后难于维持血压

2.每小时闭式引流血量大于L持续3小时

3.Hb、Rbc、HCT进行性降低，引流血的指标与周围血相似

感染性血胸

1.畏寒、高热感染的全身表现

2.胸穿血稀释后表现混浊或有絮状物体

3.胸腔积血的白细胞计数明显增加

4.积血图片或i菌培养发现致病菌

治疗原则

1.引流积血

2.促进肺复张

3.改善呼吸功能

4.抗感染治疗

肺脓肿

原发性肺脓肿：口鼻部化脓性病灶吸入肺部或坏死性肺炎导致肺脓肿

继发性肺脓肿：邻近器官的感染或脓肿破入肺内形成脓肿，或血行感染，或脓毒症迁徙性脓肿

常见的病原菌为：金换色葡萄球菌、肺炎球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌

治疗原则

1.引流积血

2.促进肺复张

3.改善呼吸功能

4.抗感染治疗

创伤性窒息

钝性暴力作用于胸部所导致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害。

波及---颈部、上胸部、面部、眶部、口腔、球结膜、鼻腔淤血或出血。视网膜损害、外耳道出血。

脓胸

脓胸---胸膜腔内的化脓性感染，常见为肺炎双球菌、金葡、G阴性杆菌

脓胸的病理过程：

1.渗出期

2.纤维化脓期

3.机化期

急性脓胸

临床表现：

高热、脉速、食欲不振、胸痛、咳嗽、咳痰、白细胞增高、胸闷、呼吸急促、发绀、休克

患侧呼吸减弱、肋间隙饱满、叩诊浊音、立位胸片可见肋膈角变钝、S型内低外高的弧形致密影（Ellis线）或大片致密阴影、伴有食管或支气管瘘可见气液平面、包裹性脓胸可见包裹性阴影

B-us、CT、胸穿

慢性脓胸

病因：

1.大于3个月的急性脓胸未愈

2.异物存留于胸膜腔内

3.伴有食管支气管瘘

4.特发性感染（结核）

5.邻近组织有慢性感染

临床症状：全身中毒症状、营养不良、低热、乏力、消瘦

贫血、低蛋白血症、气促、咳嗽、咳浓痰、患侧胸廓塌陷

呼吸减弱、纵膈移位、

治疗

原则：支持治疗、控制感染、排除胸腔积脓

手术治疗：

急性脓胸：胸腔穿刺、闭式引流、早期脓胸廓清术

慢性脓胸：胸膜纤维板剥离术、胸廓成形术、胸膜肺切除术

肺癌

病理：

*非小细胞肺癌（NSCLC)

1.鳞状细胞癌：起源于较大的支气管、常为中心性肺癌

生长缓慢、病程长、对放化疗敏感、血行转移晚。

2.腺癌：起源于较小的支气管上皮、多为周围型肺癌、

为圆形或椭圆形分叶状肿块。血行转移早、淋巴转移晚

3.大细胞癌：少见、起源于大支气管、分化程度低、常在发生脑转移后才被发现、预后差

肺癌

小细胞癌（未分化小细胞癌）

发病年龄轻、

一般起源于大支气管、大多为中心型肺癌

细胞形态淋巴细胞相似形如燕麦穗粒（称为燕麦细胞癌）

恶性程度高、生长快、

及早出现淋巴和血行转移、

预后最差

临床表现

刺激性咳嗽、血痰、痰中带血、少量咳血、胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛

晚期压迫症状：

压迫同侧膈肌引起各级麻痹

压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹及声音嘶哑

压迫上腔静脉引起面、颈上肢上胸部静脉怒张水肿

侵犯胸膜引起胸腔积液（血性胸水）

侵入纵膈压迫食道引起吞咽困难

上叶顶肺癌：（Pancoast肿瘤）引起剧烈胸肩痛、上臂痛和Horner综合症

肺癌的检查手段

1.胸片

2.高分辨CT

3.痰细胞学检查

4.支气管镜检查

5.纵膈镜

6.MRI

7.放射性核素肺扫描

8.经胸壁穿刺或组织检查

9.转移病灶活组织检查

10.胸水检查

11.胸腔镜探查

12.开胸探查

食管癌

病理：

鳞状上皮癌（95%），腺癌少见

分型：

1.髓质型

2.蕈(xun!)伞型

3.溃疡型

4.缩窄型

临床表现：吞咽食物哽咽、停滞、异物感；胸骨后闷胀或疼痛、进行性吞咽困难；反吐食物

临床检查

1.食管吞钡造影

2.细胞学检查

3.内镜或超声内镜

4.放射性核素扫描

5.CT

鉴别诊断

1.反流性食道炎

2.贲门失弛缓症

3.食管静脉曲张

4.食管瘢痕狭窄

5.食管良性肿瘤

6.食管憩（qi!)室

纵膈疾病

将胸骨角与4、5胸椎连线----分上下两部

纵膈三区划分法：

气管、心包前方至胸骨的间隙为前纵膈

前后纵膈之间为中纵膈（内脏器官纵膈）

气管、心包后方的部分为后纵膈（包括食管及脊柱旁）

各区纵膈内的常见肿瘤

1.前纵膈内：畸胎瘤、囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤

2.中纵膈和后纵膈内：气管囊肿、心包囊肿、囊状淋巴瘤。中纵膈内可见淋巴瘤和转移淋巴结

3.后纵膈：神经源性肿瘤

法洛四联症（Follot）

1.肺动脉狭窄

2.室间隔缺损

3.主动脉骑跨

4右心室肥厚

胸主动脉瘤

胸主动脉瘤破裂可出现：

急性胸痛、休克、血胸、心包填塞，短时间内死亡

急性主动脉夹层动脉瘤：

剧烈胸骨后或胸背部疼痛、昏迷、偏瘫颈动脉压迫、急腹症肠肠系动脉受压、无尿、肢体疼痛，破裂死亡

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