双肺反复渗出性病变5个月出现1例
病例介绍
主诉及病史患者女性，50岁。因发现双肺反复渗出性病灶5个月入院。患者5个月前到我院体检，胸部X线片发现左下肺渗出性病变;胸部CT检查示双肺下叶片状高密度影，边缘模糊，考虑肺部感染。门诊予以头孢呋辛钠静脉滴注8天，效果不明显。医院诊断为社区获得性肺炎(CAP)，先后予以莫西沙星、克林霉素、哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢哌酮钠-舒巴坦联合磷霉素，万古霉素联合阿莫西林钠-舒巴坦钠等多种抗菌药治疗。住院期间曾有咳嗽，夜间明显，口服多种止咳药无效，予以地塞米松静脉滴注后咳嗽症状基本消失。病程中出现头面部、腹部皮疹，考虑药疹，予以异丙嗪、地塞米松、维生素C等治疗，皮疹消退，出院。出院后复查肺部影像学检查示仍有双下肺渗出性病变，2个月后再次以CAP入住该院治疗，查血白细胞、中性粒细胞计数、C反应蛋白(CRP)、自身抗体、免疫功能6项、支原体抗体等均未见异常，红细胞沉降率47mm/第1小时，未找到病原学证据，予以头孢哌酮钠-舒巴坦、克林霉素抗感染治疗1周，病情缓解出院。近1个月前患者自觉手指关节疼痛并轻度僵硬，到我院门诊行胸部CT检查发现两肺上叶、右肺下叶多发炎性病灶，为进一步诊治收入院。病程中无明显咳痰，无胸闷、心悸、胸痛、咯血，无气喘、呼吸困难，无反复口腔溃疡，无光过敏，无尿频、夜尿增多。
查体体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大;呼吸平稳，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻及明显干湿音;余未见异常。
辅助检查查血白细胞略高，淋巴细胞分类、计数未见异常，生化检查、心肌酶、B型脑钠肽、肌钙蛋白I、免疫球蛋白等均正常，感染筛查未见异常，肿瘤标志物正常，血清寄生虫抗体试验、GM试验均(-)，内毒素鲎定量试验正常，痰涂片未见真菌、抗酸杆菌，痰培养(-)。肺功能检查、腹部及心脏超声、纤维支气管镜检查未见异常。
诊疗经过根据入院后相关检查结果，诊断为CAP，予以莫西沙星抗感染治疗10天，后复查肺部CT见炎症进展，遂在CT引导下行经皮右肺上叶穿刺活检术，病理报告示：炎性细胞浸润及纤维素性渗出，特殊染色未见阳性菌，倾向炎性病变，未见异型细胞;免疫组织化学染色示：CK、TTF-1、CD68均(+)，SPA(-)，PAS染色、网染色、六胺银染色、抗酸染色均(-)。结合患者肿瘤标志物等检查正常，排除真菌感染、结核及肺部肿瘤等，最终考虑隐源性机化性肺炎(COP)。
予以甲泼尼龙琥珀酸钠mg/d静脉滴注冲击治疗3天，后改为40mg/d口服治疗，1周后复查胸部CT见肺部多发渗出性病灶大部分明显吸收，甲泼尼龙琥珀酸钠减量为20mg/d口服，出院后减量至8mg/d口服。随访1年，病灶控制，患者生活状况良好。
讨论
临床表现COP发病无性别差异，发病年龄50~60岁，儿童发病罕见;COP发病与吸烟无关。有学者研究发现COP的复发有一定季节性，每年春季为复发的高发期。COP无特异性临床症状，多数为亚急性起病，病初常有发热、咳嗽、全身乏力等类似流感样症状，逐渐发展至轻度呼吸困难、缺氧，食欲缺乏，体重下降。快速进展者可出现严重的呼吸困难，很少有咯血、气胸、夜间盗汗及胸痛等表现。部分患者听诊双肺中下部可闻及捻发音，部分患者查体无阳性体征及无杵状指。本例肺部听诊亦未闻及吸气末捻发音，体征亦无特异性。
影像学特点COP的影像学特点可归纳为“五多一少”，即多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累，少蜂窝肺。具体表现如下：①以多发支气管充气征及磨玻璃样片状影为主要表现，大多数与支气管血管束分布一致;②结节影较常见，部分较大的结节边缘可见支气管充气征;③线带影常见;④胸膜反应及胸腔积液少见;⑤多发病灶常见，单发局限性病灶很少见;⑥部分病例有空洞和钙化。本例病变累及双肺，表现为多发的含支气管气相实变影(支气管充气征)及磨玻璃样片状影，结节边缘支气管充气征表现不明显，无线带影，未见胸膜反应及胸腔积液，未见空洞、钙化形成，与相关文献报道一致。
诊断及鉴别诊断COP的诊断困难，且是一个动态过程，应动态随访，以疗效来鉴别原始诊断，以防误诊。应与慢性嗜酸粒细胞肺炎、特发性肺间质纤维化、外源性过敏性肺泡炎、细菌性大叶性肺炎等疾病鉴别。
治疗与预后目前国际上尚无统一的COP治疗指南，糖皮质激素是目前治疗最有效药物，大部分患者接受糖皮质激素治疗后临床症状和影像学表现迅速改善，且无明显后遗症，但糖皮质激素最佳使用剂量和疗程尚未达成一致意见。此外，大环内酯类药物和细胞毒性药物也可用于COP的治疗。对无症状或症状轻微的COP患者，单纯使用大环内酯类药物即可缓解症状。
误诊原因分析
本例影像学表现为渗出性病变，与CAP影像学表现确实无明显差异，故误诊为CAP。分析本例误诊原因如下。①COP临床相对少见，临床症状及影像学表现均不具有典型性及特异性，医院医院医师对本病缺乏认识，容易误诊、漏诊。②COP临床及影像学表现缺乏特异性，与其他疾病常有较多关联，难以鉴别。本例肺部影像学检查示多发渗出性实变影，与普通CAP难以区分。临床提示
当临床遇及肺部多发渗出性实变患者，病程较长，常规抗感染治疗无效，尤其对糖皮质激素治疗敏感时应高度警惕COP，及时行纤维支气管镜或CT引导下经皮肺活检病理检查，以减少误诊误治。COP早期治疗效果较好，故早期诊断至关重要。
漏诊原因及临床提示
漏诊原因①创伤性睾丸脱位临床较少见，临床医师认识不足及查体不仔细，过分依赖影像学检查而忽视常规查体，尤其忽视对外生殖器的检查，导致漏诊;②交通事故伤大多为复合伤，接诊医师只对严重伤情进行处理，而忽视了对阴囊淤血肿胀的什么是泛发型白癜风白癜风治疗方案
