如何鉴别巨型肺大疱和气胸

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临床上气胸和巨型肺大疱的鉴别诊断十分困难，近期InternationalJournalofSurgeryCaseReports杂志上报道了一则病例，研究者向我们展示了巨型肺大疱的临床和影像学表现，强调了如何通过病史、体格检查和影像学检查（特别是CT）来鉴别气胸和巨型肺大疱。病例介绍

患者男性，54岁，因行“巨大肺气肿大疱切除术”送入院。该患者无吸烟史，以往有过肺炎，最近有间歇性呼吸短促伴晕厥发作，7天前呼吸困难恶化（MRC分级为IV）。

入院时，患者神志清楚，肺功能检查显示FEV1为1.19L。动脉血气pH值7.41，二氧化碳分压43mmHg，氧分压69mmHg。触诊左半胸语音共振增强，听诊呼吸音减弱。胸片显示，左肺大疱较大（图1A）。CT显示左肺有一个直径为10.5×11cm的大疱，使得肺实质明显受压（图1B）。

图1A：术前胸片；B：左胸CT显示有一个大疱，掩盖了右侧纵膈

首先采用VATS法切除肺大疱，30min后进行左侧开胸手术，用于治疗胸膜粘连（图2A和B）。从肺上叶顶端段到肺下叶，大疱的长度为8～10cm。从顶叶胸膜和纵隔粘连中取出并移动大疱。用GIAStapler-75吻合器和2-0Vycril线间断缝合加固（如3A），随后进行肺韧带松解术。

图2A和B：胸部CT可见致密胸膜粘连（箭头）

图3A：肺大疱外科分离术，肺大疱长度为11cm；B：术后6天的胸片表现

术后患者一般情况良好，第3天时左胸管漏气停止，取出胸管。随访第6天时胸片显示无气胸，患者出院时总体情况良好。

讨论

“大疱”是指是指发生在肺实质内直径超过1cm气肿性肺泡。巨型肺大疱是由广泛、不对称性大疱性肺气肿引起的严重进行性呼吸困难综合征，最终可导致呼吸衰竭。巨型肺大疱也被称为消失肺综合征。

Roberts等人将巨型肺大疱的影像学诊断标准定义为：在1个或2个肺上叶有巨型大疱，至少占胸腔的1/3，并压迫周围正常肺实质。Stern等描述了巨型肺大疱的CT表现：多个直径为1～20cm（通常2～8cm）的大疱。影像学上，大疱表现为无血管的放射学区域，有薄壁（厚度通常＜1cm，甚至看不见），这使得大疱很难被发现，并且有可能被误诊为气胸。CT比X线更为敏感，可以准确评估大疱的数量、大小和位置，尤其是当大疱被遮挡时。

本文病例描述了一个鉴别气胸和肺大疱的标志：双壁标志。当我们看到大疱两侧气体轮廓时，就会出现这种情况（图1A和B）。此征缺失可为鉴别气胸提供依据，可防止不必要的胸管置入。双壁征象在CT片上可能表现的不明显，特别是在邻近大疱的压迫下。当两个大疱彼此相邻时，用双壁征进行鉴别诊断可能存在一个“陷阱”，这种征象可能类似于气胸。然而仔细观察多个图像会发现胸膜腔内没有空气，大疱壁与胸膜或顶叶胸膜不平行。

大疱的主要并发症是气胸、感染和出血。气胸是肺功能受损患者的严重并发症。因此，鉴别大疱与气胸对于避免大疱病患者医源性气胸具有重要意义。

医博士编译自：AraminiB,RuggieroC,StefaniA,etal.Giantbullaorpneumothorax:HowtodistinguisheReports.InternationalJournalofSurgeryCaseReports.;62(1):21-23.

作者：风清扬

来源：医博士

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