呼吸衰竭的患者,大家还在用呼吸兴奋剂么
每一个科室都会遇到呼吸衰竭的病人，尤其是呼吸科、ICU这样的科室，如果我们有条件，当然选择机械通气（无创或有创）治疗呼吸衰竭是最高效的，但如果没有呼吸机呢？能不能用呼吸兴奋剂？有哪些呼吸兴奋剂？怎么用？
举一个例子：呼吸科常见的AECOPD、急性II型呼吸衰竭患者，如果患者或家属死活不同意用呼吸机，那我们可能会想到用呼吸兴奋剂（尼可刹米、洛贝林）来治疗。
再举一个例子：一个肺炎、痰多、急性I型呼吸衰竭、意识障碍的患者，如果没有条件机械通气，那我们也可能会想到呼吸兴奋剂（尼可刹米、洛贝林），兴奋一下嘛，或许会有帮助。
事实上真的有帮助么？
作为一名年轻的医生，自己医嘱开出来的所有药物都应该是有根据的，为什么要用这个药，为什么要用呼吸兴奋剂，我们应该做到心中有数，如果不懂，那就翻书。不要说“上级这样用，所以我也这样用”类似的话。上级的知识肯定比我们多，但上级不总是正确的，当心存疑问时，要学会从指南、教材、临床研究中来寻找答案。
再来说说呼吸兴奋剂这个问题。
什么情况下用呼吸兴奋剂？
七大类临床常用呼吸兴奋剂
1、尼可刹米（可拉明）
主要作用于中枢化学感受器，对中枢性呼吸衰竭的疗效较为肯定，是临床常用的呼吸兴奋剂。伴有高碳酸血症的COPD患者的呼吸中枢对高CO2刺激的反应性较低，但通过尼可刹米对呼吸中枢的刺激，其通气量仍可升高。
尼可刹米口服或注射均易吸收，但临床上对为静脉给药。药物进入体内后迅速分布至全身各部位，作用时间短暂，一次静脉注射仅维持5-10分钟。通常是控制气道痉挛后用尼可刹米1.-3.75g加入5%葡萄糖ml中持续静滴，密切监测患者神智、呼吸状况和监测动脉血气。若PaCO2下降，说明患者呼吸改善有效，可继续用药。若经4-12h出现呼吸疲劳征象，PaCO2不降或反而升高时，应该停药，并改为使用机械通气治疗。
2、洛贝林
对呼吸中枢无直接兴奋作用，而是通过刺激颈动脉体和主动脉体的N-胆碱受体反射性的兴奋呼吸中枢，同时可兴奋迷走神经和血管运动中枢，作用迅速而短暂。
3、阿米替林
可刺激颈动脉体、主动脉体外周化学感受器，间接刺激呼吸中枢，增加肺泡通气量。此外，本品还可改善肺内通气/血流比例失调，使肺换气功能得到改善。
4、纳洛酮
为阿片类物质的拮抗剂，具有中枢性呼吸兴奋作用。无依赖性，相对安全，但作用时间段，不适于长期应用。目前多用于乙醇中毒、麻醉药及镇静药中毒的抢救。
5、回苏灵
对呼吸中枢有较强的直接兴奋作用，其效力远强于尼可刹米，注射后可明显增加肺换气量，降低PaCO2，改善呼吸功能。用药后其疗效迅速但维持时间短。
6、美解眠
中枢兴奋作用迅速，但维持时间短，用量过大或注射太快会引起惊厥，可做巴比妥类中毒解救的辅助用药。
7、吗乙苯吡酮
为新型呼吸兴奋剂，小剂量静脉注射能刺激颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，大剂量静脉注射能直接兴奋延脑呼吸中枢，使潮气量加大，呼吸频率加快。
与其它呼吸兴奋剂相比，具有安全范围宽，氧耗量少，改善高碳酸血症和低氧血症作用强等优点。常用于解救麻醉药、中枢抑制药引起的中枢抑制。用药时需密切监测血压、深肌腱反射和脉搏，防止药物过量。调整合理的静脉滴速、滴注时间和剂量，滴速过快有引起溶血的危险；滴注时间太长能导致血栓性静脉炎或局部皮肤刺激；剂量过大可引起心血管反应甚至出现心律失常。
《内科学》教材只在“呼吸衰竭”这章书中提及了呼吸兴奋剂的使用。最新的第9版《内科学》是这样描述呼吸兴奋剂的：
提取出几个关键点：
1.呼吸兴奋剂已经很少使用
2.注意使用原则
3.主要适应证
4.不适宜用于哪些情况
5.多沙普仑的作用
如果我们留心看，会发现从第6版到第9版《内科学》教材（前后差不多20年时间）对呼吸兴奋剂的描述几乎是一模一样的，我就不贴出来了，大家可以自己翻书对着看。
如果我们看完了上述关键点，就应该知道第二个病例是不适合使用呼吸兴奋剂的，病人痰很多，我们首先要做的是鼓励病人咳痰（如果能配合），然后是吸痰，可以加个口咽通气道来吸痰，我们很多医生可能都不会吸痰了，都交给护士了，只会开医嘱的医生是不合格的。其次病人是I型呼吸衰竭，PaO2低，PaCO2尚正常，属于肺换气功能障碍，类似肺炎、肺水肿、弥漫性肺纤维化等疾病引起的呼吸衰竭用呼吸兴奋剂的疗效是不好的。另外，如果患者痰多导致气道不通畅，此时用呼吸兴奋剂就会适得其反，不但不会有帮助，还会加剧呼吸肌疲劳，加重病情。
记住了，不是所有“呼吸不好”的病人都可以用呼吸兴奋剂的。
呼吸兴奋剂适用于AECOPD、急性呼衰么？
呼吸科面对AECOPD、急性呼吸衰竭的患者，肯定首选机械通气（不管是无创还是有创），但在没有这些条件的时候，怎么办？能不能用呼吸兴奋剂？有没有效果？根据《内科学》所提供的信息，新型的呼吸兴奋剂多沙普仑对慢阻肺并发急性呼吸衰竭有显著呼吸兴奋效果，医院没有这个药，医院，也没有这个药，所以没有使用经验，不做太多评论。估计是现机械通气使用较多，所以呼吸兴奋剂就用得少了，即便是新型的呼吸兴奋剂。
而经典的呼吸兴奋剂尼可刹米、洛贝林，医院都还有，而且用的也不少。事实上，慢阻肺患者肯定不是使用尼可刹米、洛贝林的最好适应证，因为慢阻肺患者呼衰并不是因为中枢抑制，而是因为支气管-肺病变、呼吸肌疲劳、痰多致气道堵塞等等原因造成的，这时候应用呼吸兴奋剂并不能真正提高通气量。
但有一种特殊情况，那就是当慢阻肺患者发生呼衰、并且有明显嗜睡时（肺性脑病），呼吸兴奋剂就有利于维持患者的清醒状态和自主咳痰等，这种情况下使用尼可刹米、洛贝林等就有一定好处。我们也处理过一些不同意用呼吸机的慢阻肺、肺性脑病患者，最终有几个都是靠着呼吸兴奋剂硬拽回来的，前提是我们必须得随时辅助吸痰，别以为医嘱开了就完事了，不把痰吸出来、不鼓励患者咳痰一切都将是白搭。另外，支气管舒张剂、糖皮质激素也是必不可少的，记住，只有保持气道通畅，患者才有机会。如果有可能，当然是机械通气治疗效果最好。
应用指征
主要适用于中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭。常用于以下情况：
●各种危重疾病所致呼吸抑制或呼吸衰竭。
●慢性阻塞性肺疾病引起缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸衰竭，可作为抢救的综合措施之一。
●中枢抑制药过量时引起的意识障碍及呼吸衰竭。轻症患者可通过呼吸兴奋剂的治疗使病症得以改善。重症患者使用呼吸兴奋剂仅作为获得机械通气之前的应急措施。
●用于新生儿窒息时的抢救，并辅以人工呼吸或机械通气、吸氧、纠正酸中毒、清除气道分泌物、保暖等综合措施。
注意事项
1、中枢性呼吸兴奋剂的临床应用要根据患者的具体病情而定。呼吸兴奋剂在末梢化学感受器受抑制而呼吸中枢功能接近正常时，才能发挥较好的效果，而对于呼吸衰竭的患者，由于低氧血症的存在，末梢化学感受器已接近于最大限度的兴奋，使用中枢呼吸兴奋剂可能无益，甚至有害。
2、COPD患者能否使用中枢性呼吸兴奋剂，临床上存有争议。COPD伴呼吸衰竭的患者，无明显气道阻塞情况时，应用中枢性呼吸兴奋剂，对纠正低氧和高碳酸血症有一定的疗效，但应在保持呼吸道通畅，减轻呼吸肌阻力的前提下使用。若患者能通过控制呼吸道感染、消除呼吸道阻塞、适当给氧等措施改善气流受限，尽量不要使用呼吸兴奋剂。
3、以下情况一般不用中枢性呼吸兴奋剂：
●已应用机械通气的患者。
●由气道阻塞、胸廓畸形、呼吸肌无力、气胸等引起的呼吸衰竭。
●哮喘、肺栓塞、神经肌肉功能障碍所致的呼吸衰竭。
●肺间质纤维化或尘肺。
●严重心脏病，心律失常，心力衰竭。
●脑外伤、脑水肿等诱因的惊厥发作。
4、大部分呼吸兴奋剂的兴奋呼吸作用剂量与引起惊厥的剂量相近，应密切观察，避免发生惊厥副反应。
5、为了克服呼吸兴奋剂的不良反应，发挥临床抢救的作用，可采用联合用药交替给药的方法。
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