学术文章经皮穿刺含坏死胸部病变超声造
周青,董亮
摘要
目的：比较超声造影与增强CT引导下经皮穿刺活检在穿刺成功率、病理诊断符合率、并发症发生率的差异并分析其相关影响因素。
方法：收集年1月至年6月增强CT显示含坏死组织胸部病变例，病变内含有无增强区，且病变与皮肤之间无骨、无肺气遮挡，具有良好的透声窗。将病变分为超声造影组76例（超声实时造影引导下穿刺）和增强CT组86例（结合术前增强CT并在CT引导下穿刺），比较两组穿刺成功率、病理诊断符合率及并发症发生率。
结果：超声造影组穿刺成功率97.4%（74/76）、病理诊断符合率94.7%（72/76）高于增强CT组的87.2%（75/86）、79.1%（68/86），并发症发生率2.6%（2/76）低于增强CT组的16.3%（14/86），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。
结论：超声造影引导经皮穿刺活检定性诊断含坏死胸部病变较增强CT引导下更加安全、有效。
关键词:超声造影;增强CT;含坏死胸部病变;经皮肺穿刺术
胸部疾病的定性诊断往往需要借助于活检技术，目前在临床中常用超声引导与CT引导。随着新一代超声对比剂及CT对比剂的出现，病变内血流灌注及微血管分布情况可以被清晰显示，能够区分胸部病变内的肺实变区、肿瘤坏死区及肿瘤活性区。对比剂可帮助实现精准穿刺，同时减少患者痛苦、降低风险。现对我院年1月至年1月增强CT提示含坏死组织胸部病变且行经皮穿刺活检例患者临床资料进行回顾性研究分析，比较超声造影与增强CT引导下穿刺活检在穿刺成功率、病理诊断符合率、并发症发生率的差异并分析其相关影响因素。
材料与方法1研究对象
选择我院年1月至年1月住院或门诊患者例，增强CT提示胸部病变内含有无增强的坏死组织，且病变与皮肤之间无骨骼和肺气遮挡，超声下可被清晰显示的特点，病变位于胸壁或胸膜、肺周围、前纵隔，依据穿刺引导方式的不同，将患者分为超声造影组（76例）和增强CT组（86例）。两组患者的一般临床资料见表1。超声造影组病变位于胸壁或胸膜29例、肺周围34例、前纵隔13例；增强CT组病变位于胸壁或胸膜17例、肺周围54例、前纵隔15例。入组患者增强CT、纤支镜及痰液细胞培养均无法作出定性诊断，在超声或CT引导下均有安全进针入路。术前实验室检查结果均正常，患者及家属知情同意并签署知情同意书，训练患者屏气，过分紧张者术前0.5h肌内注射地西泮10mg。
2方法
2.1超声造影组
使用SiemensS彩色多普勒超声仪，探头频率5.0~10.0MHz。BARD全自动活检枪，射程15mm或22mm，配18G活检针，凹槽长度10mm或17mm，穿刺架，探头保护套。超声对比剂选意大利Bracco公司生产的声诺维（Sonovue）六氟化硫微泡对比剂；增强CT组使用SiemensSomatomSensation16层螺旋CT，金属定位栅栏，设置扫描参数：mAs，kV，螺距1.2，层厚0.75mm，转速ms/圈。重建层厚及间隔6mm。TSK半自动活检枪，射程15mm或22mm，配18G活检针，凹槽长度10mm或17mm。对比剂为mgI/mL碘佛醇mL。
超声造影组与增强CT组穿刺操作均由10年以上操作经验的介入医师执行。
超声造影组患者取合适体位，对增强CT提示的含坏死胸部病变行常规超声扫查，了解病灶的范围、形状、内部结构、与周边组织的毗邻关系，观察病灶内部及周边血流灌注情况。超声造影（机械指数≤0.10）连续动态观察病灶和周围组织灌注情况，判断病灶的内部结构及性质，定位肿瘤活性区。消毒皮肤、局麻，二次造影，在超声造影监控下进针至病变活性区，取材1~3针，中性甲醛缓冲液固定，95%乙醇固定细胞涂片，送病理，取材不满意或未刺中目标的情况下立即补充再穿刺。穿刺后6h内测量患者血压、呼吸频率、脉搏等指标，即刻行胸部CT扫描明确有无并发症。
增强CT组使用SiemensSomatomSensation16层螺旋CT，对比剂为碘佛醇mgI/mLmL。平扫及增强数据进行后处理，定位病灶内病变活性区。栅栏定位并标记，皮肤消毒、局麻，18G针穿刺，CT再次扫描确认穿刺针位置，取材1~3针，中性甲醛缓冲液固定，95%乙醇固定细胞涂片，送病理，取材不满意或未刺中目标的情况下立即补充再穿刺；术后CT平扫明确有无并发症，处理同上。2.2评估标准
穿刺针刺中病灶中增强明显的区域并获取到组织为穿刺成功；若穿刺过程中未刺中病灶中增强明显的区域，则为穿刺失败。
良、恶性病变诊断标准：①手术病理明确为恶性或良性；②非特异性病理诊断（除外恶性及慢性炎症等）时，CT随访3个月及病程记录辅助诊断，病变须在随访期间缩小20%或以上，诊断成立，否则认为病理诊断不明确[1]。
3统计学方法
采用SPSS20.0软件，两组计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1穿刺成功率
穿刺针刺中病灶中增强明显的区域并获取到组织为穿刺成功，否则穿刺不成功。超声造影组74例穿刺成功，2例穿刺针位于病灶边缘，未刺中病灶，取出含血组织碎片，因患者术中咯血中止穿刺；穿刺成功率97.4%（74/76）。增强CT组75例穿刺成功，11例未刺中病灶，其中3例刺入病灶边缘肺组织、8例刺入坏死区，取出含血组织碎片或渣状物，因患者术中咯血或气胸进行性加重中止穿刺；穿刺成功率87.2%（75/86）。两组穿刺成功率差异有统计学意义（χ2＝4.，P＝0.，见表2）。
2病理诊断符合率
超声造影组：病理诊断符合72例，其中病理确诊恶性病变60例、良性病变12例。2例有效细胞太少不能定性诊断、2例为含血组织碎片或坏死物。诊断符合率为94.7%（72/76）。增强CT组：活检成功68例，其中病理确诊恶性病变57例、良性病变11例。18例有效细胞太少不能定性。诊断符合率79.1%（68/86）。超声造影组和增强CT组病理诊断符合率差异有统计学意义（χ2=7.，P=0.，见表2）。
3并发症发生率
超声造影组2例穿刺后咯血合并少量气胸，未出现气道阻塞，肺压缩比小于10%，术后24h内症状消失，经抗炎治疗3个月后病变消失；超声造影组并发症发生率2.63%（2/76）。增强CT组14例穿刺后气胸，其中8例合并肺内出血，未发生气道阻塞，其中1例肺压缩比例＞50%，经置管引流后气胸消失，13例少量气胸未经治疗1周后消失。增强CT组并发症发生率16.3%（14/86）。超声造影组和增强CT组并发症发生率差异有统计学意义（χ2=6.，P=0.，见表2）。
讨论
近年来，胸部病变的定性诊断多依靠影像引导的穿刺获取组织细胞，不仅能明确病变的良恶性，还可行分子水平检测，明确肿瘤亚型及制定针对性的治疗方案，胸部病变经皮穿刺以CT与超声下引导在临床应用最普遍。位于胸壁胸膜、肺周围、前纵隔的胸部病变，因其与皮肤之间无骨骼及含气肺组织的遮挡，同时具有超声及CT可视化的特性，超声引导下与CT引导下穿刺均可，研究显示[2-3]，针对此类病变超声下引导比CT下引导更有优势。研究显示，随着胸部病变直径的增大，病变内部出现坏死组织的概率随之增加，且坏死形态大小各异。超声和CT对比剂能显示病变的血流灌注情况，区分肿瘤坏死区及活性区，指导获取有活性的组织细胞，研究显示超声造影引导下较常规超声引导的穿刺活检更有优势[4]，增强CT或PET-CT功能成像辅助引导较平扫CT引导的肺穿刺活检有优势[5-6]。对比超声造影引导下与增强CT引导下经皮穿刺含坏死胸部病变中的病灶刺中率、病理诊断符合率及并发症发生率等方面的差异并分析其中原因。
本研究中超声造影组病灶刺中率97.4%，与李琪等[7]报道的超声造影引导下肺周围病变穿刺成功率相一致（94.9%），相比增强CT引导下的刺中率高（87.2%）。分析其原因可能为：①增强CT引导下的穿刺活检与手术者的经验相关，相比于CT，超声引导的穿刺普遍使用引导架，手术难度降低。②实变肺组织由肺动脉供血，肿瘤多由支气管动脉供血，超声造影可根据时相差异区分实变肺组织、肿瘤组织及坏死区，实时动态观察肺动脉期（≤6s）和支气管动脉期（≥10s）的血流灌注情况，指导穿刺肿瘤活性区（见图1），而增强CT不易区分实变肺和肿瘤组织。③当肿瘤活性区范围小或形状不规则时，CT引导的穿刺难以精确定位靶目标，易偏离目标，需调整后才能穿刺成功，而超声造影下仍可做到精准穿刺。④当肿瘤活性区位于心包旁、纵隔大血管旁时，超声引导可避免损伤重要结构做到准确穿刺，而CT下穿刺此类靠近危险部位病变时成功率跟术者经验有密切关系。⑤CT引导的穿刺非实时动态，需要反复调节进针才能刺中靶目标，而超声引导穿刺实时动态，能提高病灶的成功率，图1。
本研究中超声造影组病理诊断符合率94.7%，高于增强CT组（79.1%）。肺部的良性病变主要由肺动脉供血，如炎症、实变的肺组织，造影后开始增强时间一般≤6s，而肺部恶性肿瘤病变主要由支气管动脉供血，造影后开始增强时间≥10s，肿瘤活性区微血管密度分布及血流灌注增多，超声造影可区分良恶性病变的始增时间点，通过造影时间-强度曲线定位肿瘤活性区、肺实变或炎症区及无增强的坏死区，指导有效取材[8-9]。病变出现坏死的概率与直径有关，研究报道病灶直径＞5cm时，坏死出现的概率为53.50%，取材往往为坏死组织。肿瘤活性区范围小或者形状不规则时，CT引导下穿刺不易取到有效组织细胞。本研究中增强CT引导组有18例取材为坏死物或有效细胞太少不能定性。
胸部穿刺活检术主要并发症是气胸和出血，出现率与术者经验有关[10-12]。本研究中超声造影组并发症发生率2.6%，明显低于增强CT组（16.3%）。分析原因可能：①超声引导下可做到精准麻醉进针路径，使患者在术中无明显疼痛感，避免误伤含气肺引起气胸。②超声可选择病变-胸膜结合部进针，避开含气肺。尤其当肺遮挡前纵隔病变时，可利用“液体隔离”技术推挤含气肺组织，增加透声“窗”宽度，而CT穿刺有时会通过含气肺（见图1），引发气胸或出血。③超声造影引导下穿刺可以使针道避开重要的肋间血管、肺内血管和含气的肺内气管，预防术中胸部出血和咯血。当针体与探头声束平行时，无法清晰显示针尖，术中易损伤血管和含气肺。④CT引导下的经皮肺穿刺采用分步进针，当针体进入含气肺但偏离靶目标时，需多次调针才可能刺中目标，针在肺内操作耗时长且多次穿过脏层胸膜，易损伤肺组织。另外，受重力作用影响，深部与浅部肺含血量有差异，病灶位置越深，相对越易引发出血[13]。相比CT，超声引导进针一步到位，操作耗时短，不易损伤肺组织，并发症少。
超声并不能很好地显示所有的胸部病变，因而超声造影引导下穿刺也有其不足之处[14]。当病变被肋骨或者气体遮挡时，超声无法清晰显示病变；当超声声束与穿刺针之间角度越小（一般认为≤20°时），超声对穿刺针的可视度会降低；当病变较小（直径≤2cm）或位置较深时，超声引导价值有限；如果患者体表穿刺点处透声“窗”很窄，超声探头无法摆放至合适角度时，超声引导下活检可能无法进行。
总之，对于超声可视的含坏死胸部病变，超声造影引导下穿刺活检具有实时动态显像、无电离辐射、手术耗时短、穿刺次数少、术中能识别肿瘤活性区、可避开重要组织结构等优点，与增强CT引导下穿刺比较，穿刺成功率及病理诊断符合率较高，并发症发生率较低，对临床合理选择介入方法有一定的帮助。
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