可视化经皮穿刺乳腺组织定位标记夹临床应用
本文作者：中华医学会外科学分会乳腺外科学组
本文来源：《中华外科杂志》，年，第58期，第3卷，-页.
乳腺组织定位标记夹(breasttissuemarkerclip，乳腺Marker)，是一种供患者单次使用的组织标志物，并具有在超声、X线及MRI下可视的特点。目前，乳腺Marker可以在超声和X线引导下经皮穿刺留置于乳腺病灶或腋窝淋巴结，为手术定位及影像学随访提供帮助[1,2]。
中华医学会外科学分会乳腺外科学组在深入复习文献和反复讨论的基础上撰写本共识，并就技术操作提出具体意见，谨供临床医师参考。
第一部分：专家共识
?乳腺Marker分类
年，美国医师Burbank和Forcier在Radiology上报告了一种金属乳腺Marker，可通过11G穿刺针经皮置入乳腺组织，以定位活检部位，并为后续手术切除提供参考[3]。此后，各类材质的乳腺Marker相继问世并在临床应用。目前乳腺Marker按照制造材料的不同，可分为单一材料和复合材料。
?单一材料乳腺Marker：
常为纯金属，通常由纯钛或不锈钢制成，在超声、X线、MRI中可见，类似于血管结扎夹，可通过空芯针释放。近年来还发展出纯高分子材料制成的乳腺Marker，可减少在MRI下移位的可能。
?复合材料乳腺Marker：
多为纯金属乳腺Marker基础上涂覆生物可吸收高分子材料，如胶原蛋白、聚乳酸、聚乙醇酸等，优势在于生物相容性聚合物可激活凝血因子级联反应，起到止血及固定效果，减少后续移位可能，并可减少金属伪影，提高影像学可见性。
目前常用乳腺Marker及其特点见表1，其中Ultraclip、UltraclipDualTrigger、SenoMark部分系列已应用于国内临床，其影像学图像见图1，图2[4]。
（点击查看大图）
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?适应证和禁忌证
影像学技术引导下在靶病灶置入乳腺Marker为术前定位或影像学随访提供指示。对于不可触及的可疑病灶，利用乳腺Marker指导手术切除可提高切缘阴性率[5,6]。乳腺Marker可以长期留置于体内，利用影像学技术进行持续观察以降低漏诊率[7]。近年来，乳腺癌新辅助治疗后影像学检查临床完全缓解率为20%~57%[8]。为确保新辅助治疗后可精确定位原发和（或）腋窝淋巴结转移灶，应用乳腺Marker标记尤为重要。
文献报道，新辅助治疗前放置乳腺Marker的病例5年局部控制率更高[9]。
目前NCCN指南中提出，新辅助治疗的潜在目的包括实现腋窝不可保留乳腺癌的降期，以期保留腋窝[10]。然而，如何在保留腋窝时精准切除腋窝转移淋巴结是重要的外科问题。对新辅助治疗前病理活检证实的腋窝转移淋巴结，可置入乳腺Marker，在后期手术时同时切除前哨淋巴结和标记的腋窝淋巴结，即靶向腋窝淋巴结切除，可进一步降低新辅助治疗后前哨淋巴结活检假阴性率[11]。
ACOSOGZ、MARI、ILINA等研究结果显示，靶向腋窝淋巴结切除可以准确反映腋窝淋巴结状况(假阴性率为2%~7%)，可部分代替传统的腋窝清扫，作为新辅助治疗患者保腋窝的可行选择，有助于降低术后上肢淋巴水肿、疼痛发生率[11,12,13,14]。
?适应证：
①不可触及乳腺可疑病灶拟行开放手术活检；②不可触及乳腺癌病灶拟行保留乳房手术；③乳腺癌拟实施新辅助治疗且拟行保留乳房手术；④cT1~3N1M0期乳腺癌且腋窝淋巴结穿刺活检证实转移，拟新辅助治疗后保留腋窝。
?禁忌证：
①合并严重基础疾病及精神障碍，无法耐受或配合乳腺Marker置入；②严重出凝血功能障碍，存在较高出血风险；③邻近乳房假体或存在局部感染病灶。
?新辅助治疗患者乳腺Marker置入时机
鉴于新辅助治疗后病理完全缓解率差异较大，并考虑乳腺Marker费用，建议乳腺原发灶可在新辅助治疗前或化疗2周期后病灶缩小时置入，腋窝淋巴结在活检和病理学检查证实转移后即可置入。
?乳腺Marker置入数量
目前乳腺Marker置入数量尚无标准。兼顾定位准确性和医疗费用问题，建议乳腺靶病灶中心置入1枚，如病灶周围置入4枚则可准确评估肿瘤切缘；转移腋窝淋巴结置入1枚。
?乳腺Marker置入影像学方法选择
超声引导下置入乳腺Marker准确性更高[15]，优先推荐。目前国内已上市产品均不适合在MRI下置入。
?乳腺Marker术中定位
5%~20%的患者术中无法定位乳腺Marker[11]，需术前或术中再定位。
术前置入导丝、注射染料或同位素示踪剂可提高术中乳腺Marker检出率；离体切除标本利用术中X线摄片、超声检查有助于乳腺Marker再确认[16]。
第二部分：临床操作意见
?乳腺Marker置入前准备
?术前准备及评估：
①核对患者信息；②影像学资料完整；③无手术禁忌证；④签署知情同意书。
?体位选择：
以方便操作为原则，推荐平卧位，需置入乳腺Marker侧朝向操作医师。
?人员资质：
实施乳腺Marker置入的外科医师或超声医师应接受培训。
?置入前产品检查：
乳腺Marker产品无菌包装及其内容物无破损，产品有效期、各机械装置正常。
?影像学技术引导下经皮穿刺乳腺Marker置入
?置入流程：
①常规消毒铺巾，局部浸润麻醉；②利用乳腺超声、X线等影像学检查技术定位乳房或腋窝靶病灶；③参照引导针上的刻度标记(以1cm为刻度)，影像学技术直视下引导穿刺针至靶病灶，通常将引导针尖端置于目标病灶中心，并严格避开血管；④按住引导针上激发按钮，置入乳腺Marker；⑤缓慢移除装置并恰当存放医疗废物。
置入操作结束时，利用乳腺超声、乳腺X线或MRI等影像学检查，明确乳腺Marker在靶病灶内，并做相应记录(尤其是存在多病灶时)。
?置入后记录：
应在病历中记录乳腺Marker品牌、型号、置入位置(侧别及以乳头为中心的时点及距乳头距离)，穿刺时情况、时间和人员等；如置入多枚乳腺Marker，需分别记录。
?可能并发症。
①移位：为最常见并发症[17]。乳腺Marker应置于预设位置10mm范围内[18]。乳腺Marker移位的主要原因包括：手风琴效应[19]、留置时未固定(尤其在标记淋巴结时)及周围组织牵拉[20]。如发生移位，应在病历中详细记录，建议术前于靶病灶重新置入乳腺Marker或行导丝定位，术中一并取出移位乳腺Marker。
②出血：置入后出血同样常见，主要原因包括凝血异常，以及术后包扎压迫时间不足、松动或移位。局部加压包扎可以改善出血，活动性出血压迫不缓解的患者应及时止血、清除血肿[21]。
③丢失：5%~20%的病例在术中可能无法找到乳腺Marker[22,23]。如发生丢失，术中需反复寻找，必要时利用术中影像学检查协助。为减少术中丢失，可术前在乳腺超声或乳腺X线定位下，在乳腺Marker旁置入导丝或局部注射染料(亚甲蓝、吲哚菁绿)或同位素示踪剂双定位，以提高术中检出率。
④伪像：乳腺Marker可能导致乳腺X线和MRI上出现局部伪像，部分金属乳腺Marker在后续乳腺X线检查中可能被误认为新的微小钙化灶，干扰影像科医师读片，建议将所有乳腺Marker详细放置信息写入病历和影像诊断申请单。
⑤感染：置入后局部感染少见，需注意无菌操作，如发生感染，酌情抗感染治疗，但需手术取出乳腺Marker。
⑥气胸：气胸发生率极低，置入过程应在影像学全程引导下进行。
⑦疼痛：可使用利多卡因+罗哌卡因(2∶1)混合液局部麻醉延长止痛时间。疼痛逐渐加重应警惕局部血肿可能，必要时超声下复查。
?患者宣教：
乳腺Marker长期留置应重视对患者的宣教，宣教事项如下。①术后24h内，患者可能发生置入部位局部出血，可局部按压或包扎压迫止血；②术后72h内，乳腺Marker置入侧上肢避免较剧烈活动，防止牵拉，避免重力撞击挤压；③观察乳腺Marker周围有无皮肤红肿、灼热感、疼痛等炎症反应，如严重不适需及时医院就诊；④妥善保管乳腺Marker记录手册，就诊时随身携带。
参考文献
[1]Thomassin-NaggaraI,LalondeL,DavidJ,etal.Apleaforthebiopsymarker:how,whyandwhynotclippingafterbreastbiopsy?[J].BreastCancerResTreat,,(3):-.DOI:10./s---x.
[2]ShahAD,MehtaAK,TalatiN,etal.Breasttissuemarkers:Why?What′soutthere?HowdoIchoose?[J].ClinImaging,,52:-.
DOI:10./j.clinimag..07..
[3]BurbankF,ForcierN.Tissuemarkingclipforstereotacticbreastbiopsy:initialplacementaccuracy,long-termstability,andusefulnessasaguideforwirelocalization[J].Radiology,,(2):-.
DOI:10./radiology..2..
[4]陈武臻，陈志烨，于秀艳，等.可视化经皮穿刺乳腺病灶定位标记夹的临床应用[J].中国实用外科杂志，，38(11)：-.DOI：10./j.cjps.issn-..11.08.
[5]CorsiF,SorrentinoL,SartaniA,etal.Localizationofnonpalpablebreastlesionswithsonographicallyvisibleclip:optimizingtailoredresectionandclearmargins[J].AmJSurg,,(6):-.
DOI:10./j.amjsurg..07..
[6]NurkoJ,MancinoAT,WhitacreE,etal.Surgicalbenefitsconveyedbybiopsysitemarkingsystemusingultrasoundlocalization[J].AmJSurg,,(4):-.
DOI:10./j.amjsurg..06..
[7]MeissnitzerM,DershawDD,LeeCH,etal.TargetedultrasoundofthebreastinwomenwithabnormalMRIfindingsforwhombiopsyhasbeenre
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