珠江视界严敏教授围术期血压优化管理策

白癜风最好的外用药 http://m.39.net/pf/a_6985657.html

编者按：

围术期低血压是麻醉医生每天都会遇到的情况。低血压的原因各不相同，通过临床现有技术及分析思维找到背后的原因，才能更好、更精准地指导我们纠正低血压。另外，合并不同疾病状态、不同年龄的患者的血压调控目标也各有特殊之处。临床情况千变万化，理解背后的原理并形成一个有条理的血压优化思路可以让我们在应对围术期低血压时更从容、更有效率和效果。本期珠江视界公开课笔记整理自严敏教授分享的《围术期血压优化管理策略三部曲》。

围术期血压优化管理策略三部曲（严敏教授）

课程视频：

整理：华海欣点评：蔡业华

三部曲之一：发现低血压1.基础血压定义：病人在术前等候区测量的血压和进入手术室后第一次测量的血压平均值，接受MAP波动范围在25-30%内。2.低血压的定义：麻醉期间血压下降超过基础血压的20%或收缩压降到80mmHg以下者称为低血压。3.个体化血压管理目标1）婴儿、小儿MAP下降为基础值的20-30%。2）通常体外循环时MAP50mmHg。对于年龄＞50岁的患者，推荐MAP与年龄相符。70岁体外循环期间MAP70mmHg。80岁体外循环期间MAP80mmHg。3）优化脑功能术中血压管理策略：灌注压（CPP）推荐范围50-70mmHg，最好是在麻醉期间血压尽可能维持在清醒状态时的平均血压水平或者波动范围在10%以内。4）脑卒中风险高的患者，尤其是伴有心排量和/或携氧能力减少，术中血压应该保持接近基础血压。5）提倡个体化、多模式、特殊的脏器功能监测下的血压管理。三部曲之二：分析低血压

一、引起低血压的四大因素

1.心肌收缩力1）麻醉药对心肌收缩力的影响2）急性心功能障碍：心肌缺血或心肌梗死；严重的酸中毒或碱中毒；低温（32℃）；肺源性心脏病；迷走神经反射；局麻药中毒等3）心血管药物：β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；利多卡因等2.心律失常：快速型心律失常，房颤、房扑和交界性心律，慢型心律失常等3.容量：1）低血容量2）腔静脉受压：手术操作、妊娠子宫、腹腔镜等3）静脉容积增加：椎管内阻滞交感神经阻滞；直接血管扩张药如硝酸甘油，引起组胺释放的药物如阿曲库铵、吗啡；降低交感神经张力的药物如麻醉药4）胸内压增加5）急性原发性中心静脉压升高：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞等4.全身血管阻力降低1）围术期使用的药物：麻醉药：吸入麻醉药血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠等α1肾上腺素能阻滞药：氟哌利多、酚妥拉明等α2肾上腺素能激动剂：可乐定，右美托咪定等引起组胺释放的药：阿曲库铵、吗啡等钙通道阻滞药血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（ARB）2）交感神经阻滞：椎管内阻滞3）脓毒血症4）血管活性代谢产物：如松止血带、肠道操作以及松开血管钳后5）过敏反应6）严重的低氧血症7）肾上腺素功能不全下图也整理归类了引起低血压的原因

二、通过临床血流动力学监测指标协助分析

1.血压和心率的反应、尿量、患者术前状态2.CVP值CVP的正常值范围8-12mmHgCVP是前负荷（非前负荷反应性）的良好标志物，也是心功能的关键决定因素。它也是器官灌注压力梯度的决定因素之一（平均动脉压减去CVP）。由于高CVP值会损害肾灌注，因此与急性肾损伤相关(PMID:,PMID:)。3.漂浮导管（Swan-Ganz导管）和PiCCO（1）SwanGanz导管：监测肺动脉压（PAP）和肺毛细血管契压（PCWP）（2）PiCCOPiCCO优于漂浮导管，对操作过程来说，创伤小，减少和避免了一些并发症的发生，留置时间延长；可以测量血管外肺水等能连续反映一些高度变异但临床价值大的指标。4.经食道超声心动图（TEE）优势在于：心血管手术中TEE—主要用于监测和诊断：监测心肌缺血-观察左室壁运动，可观察所有三大冠状动脉供血区域监测血流和空气栓子评定外科手术修复的效果判断容量低血压原因的实时、快速诊断病例1严重低血容量，TEE见左室收缩末期及舒张末期容积小，出现乳头肌kiss征病例2肺动脉栓塞，TEE见肺动脉增宽，右心室显著扩大，室间隔偏移，左室缩小，出现左室D字征病例3气体栓塞，TEE见右心室及肺动脉内大量气泡影。5．Flotrac和PulsioFlex监测平台相比创伤较大、操作相对复杂的漂浮导管和PiCCO，优势在于通过连续监测外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输出量/心排指数（CO/CI），每搏量/每搏指数(SV/SVI)，外周血管阻力/外周血管阻力指数(SVR/SVRI)，每搏量变异度（SVV）等血流动力学指标。SVV可反映血压下降是否源于容量不足。*针对每一个个体，没有“绝对的”、“正常的”容量概念，只有容量与心功能的最佳匹配，液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，产生最佳的心排量、组织灌注和器官功能。5.脉搏氧容积波脉压差变异度（PPV）：正压通气的呼吸周期中动脉压差的最大变化值，除以最大和最小脉压差的平均值后所得的数值。通常PPV13%提示容量反应性。1）临床中可通过观察脉搏氧的波形变化快速判断血压波动是否来自于容量状态不足。上图提示该患者存在容量不足。2）脉搏氧波形节律的改变可快速诊断出因电刀等外界干扰而使心电图无法分辨的心律失常。

三、关于液体反应性的概念及进展：

1.时机：容量治疗仅在有液体反应性和组织缺氧体征的患者中有意义。在低血容量或感染性休克的初始阶段(在复苏的第一个小时内）应紧急输注液体，而不使用任何液体反应性的预测因子。2.原理：大多基于心肺相互作用。机械通气周期中每搏输出量变化越大，患者心脏对前负荷反应的可能性越大。3.具体评估方法：（1）PPV/SVV阈值：12%受限条件：自主呼吸活动，低潮气量通气，低肺顺应性，心律失常。（2）潮气量挑战潮气量从6mL/kg一过性增加至8mL/kg持续1min诱导的PPV绝对值增加≥3.5%可以可靠地预测在潮气量为6mL/kg时进行液体推注引起的心输出量增加。（3）下腔静脉/上腔静脉、颈内静脉直径的呼吸变化阈值：①下腔静脉直径呼吸变化：12%，经胸超声心动图②上腔静脉直径呼吸变化：36%，经食道超声心动图③颈内静脉直径呼吸变化：18%，普通超声受限条件：①下腔静脉直径呼吸变化：自主呼吸活动；低潮气量通气；低肺顺应性；腹内高压；回声差②上腔静脉直径呼吸变化：自主呼吸活动；低潮气量通气；低肺顺应性；经食管超声心动图禁忌症③颈内静脉直径呼吸变化：自主呼吸活动；低潮气量通气；低肺顺应性；颈静脉血栓形成不同于PPV，以上指标可用于心律失常的情况。（4）呼吸末阻塞试验阈值：呼气末阻断15秒期间心输出量增加≥5%可用于可靠预测重症患者的液体反应性。受限条件：不能用于非插管患者、中断15秒呼吸暂停的患者；阈值小，需要更加精确的方法测量心输出量的变化，通常通过有创循环监测使用脉搏波形分析推导的心输出量。无创使用超声心动图，评估15秒或12秒呼气暂停诱导的左心室流出道速度-时间积分增加≥5%或≥9%可以可靠地预测液体反应性。（5）被动抬腿试验阈值：10%受限条件：腹内高压、加压袜、头部创伤相当于机体内部ml容量挑战，连续监测由脉冲轮廓推导、食管多普勒、经胸超声心动图或生物电抗测量的心输出量，替代指标可用颈动脉和股动脉峰值流速的变化、呼气末二氧化碳的变化和经皮氧分压的变化。在床旁测试液体反应性，一方面有助于医生知道何时开始、何时继续以及何时停止液体给药，尤其是在循环衰竭体征消失的患者中。另一方面，检测液体反应性可能有助于医生管理液体清除(肾脏替代治疗期间)。液体反应性指导的的容量治疗参考流程如下：三部曲之三：解决低血压（液体治疗、心血管药物的使用）根据前两步的分析，对引起低血压的原因进行针对性治疗。Takehomemessage1.围术期血压管理三部曲：及时发现→分析原因→及时处理。2.低血压定义：低于术前等候区测量的血压和进入手术室后第一次测量的血压平均值的20%，收缩压降到80mmHg以下。3.分析：通过对心肌收缩力、心律、容量、外周血管阻力四个方面分析，同时依靠血流动力学监测工具如CVP结合MAP，PiCCO、Flotrac所给予的参数，脉搏氧容积波以及经食道超声心动图来动态评估和指导治疗。4.对于急性循环衰竭患者可进行液体反应性试验，具体可用PPV/SVV，潮气量挑战，下腔静脉/上腔静脉、颈内静脉直径的呼吸变化，呼吸末阻塞试验，被动抬腿试验等指标完成。指导老师点评：1.循环管理是麻醉工作中的重中之重，围术期低血压的危险远大于高血压。所以，麻醉过程中严密监测血压，及时处理低血压，维持循环稳定非常重要。2.临床医生对于围术期低血压的处理原则基本已经达成共识，目前

转载请注明：http://www.ohbqo.com/lczz/11599.html