知识宝典丨鼻整形术短鼻矫正手术技巧与并发
点击进入“智美圈”，专注美容整形
学习，从“智美圈”开始
短鼻，或称狮子鼻，其客观的定义是鼻长度缩短和正面观异常升高的鼻孔（图10.1）；侧面观上，鼻尖向头侧旋转，鼻唇角圆钝。敏锐的外科医生应注意到，较深的鼻额角主观上会导致短鼻外观，尤其是合并鼻唇角圆钝的情况下。
图10.1典型的术后短鼻畸形。（a）正面观为高度异常的鼻孔外观和显著的短鼻。（b）侧面观显示鼻尖过多地向头端旋转，低鼻背，鼻额角较小，鼻唇角圆钝
短鼻可以是先天性的，但多继发于外伤或前次鼻整形术。在术后（手术导致短鼻）案例中，下外侧软骨切除过多是高加索人鼻整形术的常见诱因。另一方面，在东亚求美者中，术后鼻畸形可因不同机制导致。
使用异体移植物的鼻整形术后发生短鼻的明确病理机制尚不清楚，但是用于隆鼻的移植物周围的囊性收缩、移植物长期压迫所致下外侧软骨坏死、慢性炎症，以及多次鼻整形所致的搬痕收缩均为可能的病因。这种情况尤其多见于多次行硅胶鼻整形术的下外侧软骨薄弱的求美者。
在鼻中隔尾端添加软骨移植物，从尾端旋转鼻尖，将延伸移植物固定于鼻小柱支撑，多种形状的鼻尖移植物，以及放置鼻根移植物以抬高鼻根，都是延长鼻尖的技术。多数术后鼻收缩同时伴有结构性问题，如鼻翼软骨薄弱和皮肤软组织受损所致的皮肤顺应性减低。因为这些特征，短鼻矫正已成为鼻整形中最难的术式之一。
一、手术技术1矫正策略如果向头端旋转程度轻微且鼻尖支撑较强，在鼻尖和鼻背上方放置软骨移植物，可以在一定程度上使鼻尖向尾端旋转，鼻背增高也可带来鼻子延长的视觉效果。如果鼻尖点向头端旋转导致严重短鼻，仅仅在鼻背放置移植物提高鼻根，或在鼻尖上放置移植物稍拉下鼻尖点，对于长度改善的效果有限。此时，需要对鼻下部框架和皮肤组织进行更加彻底的结构重组，须考虑到既往手术史、求美者预期、鼻头的旋转程度、皮肤活动度，以及可用于移植的软骨量，
来选择正确的手术方式。
在多数术后短缩鼻案例中，从鼻尖定位点向尾端旋转和上提鼻根是两个关键的手术目标。通过将下外侧软骨向尾端重置于鼻中隔延由移植物上（有时需要添加鼻尖移植物），能够实现鼻尖定位点的尾端旋转（图10.3）。为了向尾端旋转鼻尖而同时不失去突起的外观，就需要坚固的结构支持以加强鼻尖“三脚架”。
图10.3图示矫正短鼻畸形的关键技术。使用延长支撑移植物加固鼻中隔延伸移植物，使用鼻尖镶嵌移植物延长鼻尖。（a）端对端型。（b）重叠型。（c）当延长的皮肤组织和前庭内衬无法一期闭合时，可使用两侧耳甲艇复合移植物
当鼻中部（即小柱和鼻尖小叶）通过鼻中隔延伸移植物延长后，外侧脚和鼻翼就会垂直上移。置入鼻中隔延伸移植物后，鼻翼边缘同样需要下调以创造更平衡的鼻孔外观。轻度不平衡可以通过调整外侧脚或支撑移植物来矫正。高加索人皮肤较薄，将长的外侧柱移植物一外侧脚复合体置于梨状孔内可以降低鼻翼，但此操作在皮肤较厚的东亚人则效果欠佳。多数情况下，坚韧而缺乏弹性的皮肤和前庭皮肤不足，是鼻翼降低操作中最常见的限制因素。更倾向于使用耳甲艇软骨复合移植物来填充延长的皮肤和缺失的前庭黏膜皮肤之间的空隙，同时降低鼻翼（图10.3c）。
多数东亚求美者希望在纠正短鼻的同时，鼻尖能够挺拔；然而，同时提升和向尾端旋转鼻尖并不容易。鼻尖提升足够时，鼻尖常会向头端旋转与之相反，鼻尖向尾端旋转纠正短鼻，常又导致提升不足。因此，在鼻尖提升和向尾端旋转之间需要找到一个理想的平衡点。
2移植物获取多数情况下，仅有鼻中隔软骨或耳软骨是不够的，所以常需要采用肋软骨。采肋软骨之前，检查肋软骨是否有钙化十分重要。年轻女性肋软骨严重钙化并不少见2]。钙化会使肋软骨的获取和雕刻变得十分困难。如果肋软骨完全钙化，那么就难以作为移植材料。
鼻整形常使用第六或第七肋的软骨。在女性求美者中，应沿下乳房皱壁做手术切口，则术后整形效果更好（图10.4）。男性求美者中，则在所选肋上之做切口。触诊确定合适的肋软骨，用26G针头连续穿刺确定肋骨一软骨交界处。对皮肤薄的求美者标记长1.5～2.0cm，皮肤厚的求美者标记长2.0~2.5cm。切口处进行局麻。注射10min后，以10号刀片切开皮肤和皮下脂肪，之后换用Senn拉钩分离牵拉皮下脂肪，直到显露筋膜和腹外斜肌。切开筋膜层，用Kelly或蚊式钳分离肌纤维。为了充分显露术野，减轻术后疼痛，应使用Army-Navy拉钩牵开，而不是使用Boive切开。牵拉软组织和肌肉后可以充分显露软骨膜和肋骨。
图10.4肋软骨的获取。从一个小的乳房下切口移除肋软骨。用26号针头定位肋骨软骨交界处，可以最大限度地缩小切口
沿肋骨上、下两缘各做一平行切口，使其间的肋软骨膜保持完整。之后，垂直于纵切口进行切开，便于显露软骨膜，然后用Freer剥离子将其从肋骨上分离下来。隆鼻时，肋软骨连续笔直部分的长度是不够的，所以需要向上从肋骨软骨结合部位进行切开，以获得充足的长度。
完成肋软骨后表面分离前，在肋软骨内侧末端的前表面做切口更易于获取移植材料。用弯曲剥离子尽量分离肋软骨后表面软骨膜。辨认骨软骨结合部处，直视下或使用26G针头切下软骨。如果使用15号刀片完全切除，则损伤胸膜的风险极大；所以，最后应使用Freer剥离子以避免这种损伤。在外侧切断软骨后，使用双耙拉钩拉起肋软骨显露其后表面，在中部继续分离。后表面软骨膜分离完成后，在中部切口处分离并取出肋软骨。
一般分离3~4cm的肋软骨，软骨膜中间分离并保留待用。获取的肋软骨浸泡于温盐水中，在塑形前评估。盐水灌入剥离的腔隙，并开启正压通气以检测是否有胸膜漏气。如果没有气泡等气体泄漏征象，则用抗生素纱布包裹供体术区直到手术结束。其余的肋软骨可以在手术过程中获取，或者保留在肌层下供未来修复手术使用。如果有气体泄漏，则应在泄漏的地方插入软管并荷包缝合。紧密缝合真皮下和表皮切口后，在加大正压通气的同时拔出软管。
紧密缝合分开的肌肉以减轻术后疼痛，用4-0缝线分层缝合伤口。不放置引流。皮缘常因牵拉挫伤，应修剪皮缘，用6-0缝线缝合，并使用加压敷料包扎。术后7~10天拆线。如果术中确定没有气胸，则术后无须立即复查胸片。如果求美者表现气胸症状，可以预约胸片检查。少数情况下，即使术中确认没有气体泄露也会发生气胸。轻度气胸可以在术后系列胸片中看到自发性吸收；不可吸收时或情况严重时，应置胸腔引流管促进肺复张。
3肋软骨塑形根据移植物用途将获取的自体肋软骨塑形为不同的形状：鼻背延长，以板条状或鼻中隔延长物的形式加强鼻中隔，延伸移植物加固鼻中隔延伸移植物，鼻尖镶嵌移植物，或下颌前移植物。
肋软骨由一个核心和包围核心的周围部分组成，两个相互制约的部分产生的内在应力维持肋软骨的平衡与稳定。中央切割的肋软骨比外周切割的肋软骨更容易翘曲，但外周切割的肋软骨比中央切割的肋软骨翘曲的速度更快。两边翘曲在临床上更为常见，因为这一部分的软组织保留得更少。为鼻背准备不弯曲的移植物，应该对称切除肋软骨的周围部分，保留肋软骨的核心部分。肋软骨的核心部分使用10号手术刀塑形并作为鼻背移植物使用。首先，为鼻背移植设计合适的形状。理想情况下，获取的平直肋软骨要有足够的长度。多数情况下会获取轻微弯曲的肋软骨，需要有策略的设计以获得平直的肋软骨。根据设计将肋软骨周围部分切除后，将中间部分塑形成目标形状（图10.5）。
图10.5鼻背移植物的设计。（a）选取软骨的平直部分。
（b）切除周围部分后，中间部分留待进一步塑形
定期将肋软骨浸泡于生理盐水中，每次10-20min，然后仔细观察弯曲情况并取出肋软骨继续雕刻。一旦有弯曲出现，残留的周围凹陷部分需要被切除。以这种方式对移植物进行处理，可以最大限度地减轻术后弯曲[6]。以这种方式对获取的每一片肋软骨进行塑形，大概需要1小时。完成塑形后的肋软骨具有圆滑的边缘和渐渐变窄的上、下两部，正面观类似独木舟。从外侧看，移植物轻微凹陷以贴合鼻背，背侧则轻微突起（图10.6）。然而，尽管努力对移植物进行合理塑形，仍会有极其轻微的翘曲发生。在移植物上切几下可以进一步减轻翘曲，尽管这可能会导致潜在的翘曲畸形。
图10.6鼻背移植物的最终形状。正面观显示完成塑形的软骨移植物呈独木舟形。侧面观上，轻微凹陷的一侧与鼻背贴附，背侧则轻微外凸。软骨膜贴附于头端，防止移植物活动
鼻中隔延伸移植物和支撑移植物需要软骨保持平直。为达到这一目的，移植前将软骨切割塑形成扁平小片，浸泡于温盐水中检查是否存在任何弯曲。为了最大限度地减轻翘曲，应沿长轴或以四边形的方式切割肋软骨，使肋软骨中央部分的两侧周围部分厚度相同（图10.7）。只要两侧周围部分厚度相同，这一扁平的长条软骨就能抵抗弯曲变形。
图10.7肋软骨塑形为扁平直的片状。从纵向或切线方向将肋软骨塑形为扁平直的片状。中间部分两侧的外周部分，能相互中和、抵消两侧的扭曲
4皮肤游离广泛游离皮肤软组织的重要性，在于将皮肤牵拉至延长的支架时能够最大限度地伸展。厚瘢痕，尤其是在下外侧软骨和下外侧软骨与上外侧软骨连接处，需要切除或松解，以使皮肤更加富有弹性，更好操作。在癜痕严重的情况下，上面的皮肤可能会受损，这种情况下应与下层软组织如筋膜仔细缝合，对癜痕愈合很有帮助。
5延长框架继而开始构建固定下外侧软骨的支撑结构。分离下外侧软骨，并上提鼻中隔软骨片，然后放置鼻中隔延伸移植物。在重叠的情况下，鼻中隔延伸移植物向下可以达到前鼻棘，可以使鼻尖在向尾端旋转的同时向上突出。余下的鼻中隔软骨和移植物应妥善固定于前鼻棘。尤其是在鼻中隔软骨与前鼻棘分离的情况下，需要细致地缝合固定。因为再次牵拉的皮肤张力高，鼻中隔和鼻尖容易扭曲。
使用鼻中隔板条或者延伸支撑移植物加固鼻中隔延伸移植物以防止扭曲。在同一平面分离鼻中隔软骨和上外侧软骨，使用Freer剥离子的锐头或者虹膜剪。向上分离黏膜软骨膜直至上外侧软骨，保证鼻中隔一上外侧软骨联合的精准分离。延伸支撑移植物的尾端必须削细，避免鼻中隔上端变厚而造成鼻堵塞。沿鼻中隔上部，在上外侧软骨和鼻中隔之间放置移植物，使用针头暂时固定（图10.8b）。5-0或4-0PDS可用于将支撑移植物固定于鼻中隔，以及分离的上外侧软骨与鼻中隔一支撑移植物复合体上，可使用间断垂直褥式外翻缝合法（图10.8c）。缝合过程中必须注意两侧上外侧软骨长度要相同。
图10.8框架延长。（a）重叠式鼻中隔延伸移植物固定于鼻中隔尾端。鼻中隔延伸移植物被设计成向前延伸至前鼻棘下并且向尾端旋转时会使鼻尖向前延伸。可将其固定于前鼻棘上进一步提高稳定性。（b，c）两侧延伸支撑移植物加固鼻中隔延伸移植物。4-0PDS缝合固定移植物，并将上外侧软骨重新固定于移植物复合体上
6鼻尖重置和鼻尖移植物从上外侧软骨和梨状孔分离出下外侧软骨并重置于延长的新鼻中隔上（图10.9a）。降低鼻尖并将其向尾端旋转可以获得增长的效果。
在延伸的下外侧软骨处使用多种移植物，可以获得额外的延长效果。盾状和帽状移植物最为常用。如果外侧柱支撑力量弱，可以使用外侧柱嵌入移植物来加强（图10.9b）。如果矫正鼻尖旋转或过度突出，则鼻翼会显得很不自然，会出现轻微收缩或坍塌。
使用鼻翼移植物可以提供从鼻尖到鼻翼环更平滑的连续性，并且轻微降低鼻翼（图10.9c）。使用尖锐的虹膜剪从鼻内侧面开始沿鼻翼缘分离软组织。自靠近鼻翼环开始剥离，小心不要使腔隙过大。移植物应设计为菲薄扁平状，宽2～3mm、长12~15mm；使用Brown-Adson钳轻轻夹住移植物内侧并将其塞入腔隙中。
图10.9下外侧软骨和其他鼻尖移植物的重置。（a）从上外侧软骨和梨状孔分离下外侧软骨，并将其重置于延长的新鼻中隔上。（b）可以通过帽状移植物和外侧柱嵌入移植物实现进一步延长。（c）鼻翼环移植物可以行沿着鼻翼环制成的间隙置入
7鼻背延长不像硅胶移植物，塑形后的船形移植物有移动超过鼻根和下鼻点的趋势，因为其形状并不完全符合鼻骨和上外侧软骨（图10.10）。为了降低移植物的移动度，打磨移植物鼻根端底面后将一条肋软骨膜缝在上面。将获得的软骨膜用于鼻根和鼻背，避免形成台阶，使鼻背移植物和眉间的过渡柔顺自然。用5-0PDS或6-0单丝尼龙缝合将肋软骨固定于上外侧软骨的尾端和鼻中隔。在鼻根部紧密的骨膜下腔隙里固定移植物。鼻背嵌入移植物延伸至鼻根，可以使鼻子看起来更长。
图10.10鼻背延长。塑形好的肋软骨移植物被塞入鼻背
不同个体的软骨质量不同。微硬、没有任何钙化的中年人的软骨是最好的材料。在年轻人中常无法完全控制弯曲，因为他们的肋软骨通常比较短且薄，过分软弱或柔软。另一方面，钙化软骨塑形困难，并且骨化部分可能随时间
二、技术要点
1.为了构造稳固的平台来延长鼻，需要提取足够的软骨，通常使用肋软骨达到此目的。
2.根据移植物使用区域的要求，对肋软骨进行塑形。鼻背移植物可采用肋软骨的中间部分；延伸支撑移植物或鼻中隔延伸移植物可采用直角切割的肋软骨。
3.重新牵拉皮肤覆盖延长的平台，需要广泛分离皮肤组织。
4.端对端或重叠式的鼻中隔延伸移植物能延长鼻中隔，并且可作为平台使下外侧软骨重新改变位置。
5.设计鼻中隔延伸移植物时，必须考虑鼻尖的延长和旋转，并且需要两侧延伸支撑移植物的稳固支持。
6.必须将下外侧软骨与上外侧软骨和搬痕组织分离，以使其重置于新的穹隆。
7.通过在低鼻背上添加鼻背嵌入移植物将鼻根点上移。其余的鼻尖嵌入移植物可以用来加大鼻尖向尾端旋转和突出程度。
8.外侧柱嵌入移植物和鼻翼移植物有助于降低和支撑鼻翼缘。
9.来自耳甲艇的软骨皮肤复合移植物，可用来填充皮肤组织和前庭皮肤、黏膜的缺损。
三、并发症及其处理1皮肤损伤如果皮肤组织与其下的瘢痕组织黏附紧密，分离时可能会意外损伤皮肤。鼻背皮肤紧密贴附于其下的瘢痕组织，有时难以分离。皮肤破损需要小心缝合，下层软组织或筋膜会为损伤的修复支持。
2气胸小心采取肋软骨，保留其下方的软骨膜，可以避免提取肋软骨时造成气胸。多数情况下，如果采取肋软骨后做Valsalva动作没有发现漏气征象，则无须术后胸片检查，除非求美者主诉胸闷，检查发现氧饱和度降低。紧密缝合皮下和皮肤伤口后，在加大正压通气的同时移除Nelaton管。
3移植软骨的翘曲使用肋软骨替代异体鼻背移植物后可能会发生翘曲（图10.12）。尽管作者采用了一切方法防止翘曲，如使用肋软骨核心部分，术中反复浸泡并检查弯曲程度，建立一个紧密的腔隙以插入移植物，鼻背缝合固定，但所有这些仍然不可能完全防止肋软骨翘曲的发生。此时，作者的处理方法是取出移植物并塑形使其变直，再将其插回原位，常可解决问题。如果这种方法不可行，作者会将弯曲软骨切片并包裹在题肌筋膜里。以作者的经验，自体软骨移植物可以在数年后仍保持原有体积。添加一些软组织如乳突骨膜可以精细调整鼻根。
图10.12鼻背嵌入移植物弯曲。（a）放置自体肋软骨做鼻背移植物后发生的弯曲。（b）修复后6个月，鼻子变直。（c）修复手术中，一片一片地取出鼻背移植物。（d）弯曲的部分重新塑形并用颞浅筋膜包裹后重新塞入
4肋软骨移植物的移位修整后的肋软骨移植物发生移位非常罕见。移植物移位的可能原因包括：为了移除鼻根周围较大的、坚固的异体移植物而进行剥离，形成了较大间隙；硅胶移植物移除后遗留的囊腔；固定肋软骨不合理，尤其在鼻根区域。为了避免移植物移位，需要完全移除其下方的囊袋，用锉使鼻根部变粗糙，并在移植物上方、鼻根点皮肤下面使用软骨膜。极少数情况下，移植物在鼻根点部分可用钢缆固定。
5鼻堵塞如使用的鼻中隔延伸移植物过厚，尤其是采用重叠式时，可以造成鼻孔入口过小，导致鼻堵塞。端对端型鼻中隔延伸移植物和菲薄扁平的软骨片可以防止这一并发症的发生。同时，将延伸支撑移植物固定于延伸鼻中隔的部分切削和打薄，对于防止尾端鼻中隔变厚也十分重要。如果鼻中隔延伸移植物比较脆弱，尾端鼻中隔可能会变弯，从而导致歪曲和鼻堵塞。
6鼻尖问题皮肤张力过大，尤其是使用鼻中隔软骨或异质材料如人工骨制作鼻中隔延伸移植物时，可能会导致鼻尖压迫感或疼痛。多数情况下，这种不适会随时间而逐渐消失；然而，有时需要取出移植物。如果鼻中隔延伸移植物不完全在中线上，或者鼻尖嵌入移植物不对称，可能会造成鼻孔不对称。
实际案例案例1：反复鼻整形术后挛缩短鼻的矫正28岁女性，短鼻，左鼻堵塞（图10.13）。她经历了4次鼻整形术，两次使用Gore-Tex，一次使用硅胶，还有一次是在9年前使用自体肋软骨，最近的手术是2年前。正面观表现为典型术后短鼻、萎缩鼻，鼻孔夸张；侧面观表现为严重的鼻尖向头端旋转，低鼻根。
图10.13案例1。多次鼻整形术后短小、收缩的鼻，正面观和侧面观上都很明显
她的手术图提示使用辐照同源肋软骨设计的鼻中隔延伸移植物、鼻背嵌入移植物、两侧延伸支撑移植物、外侧脚移植物、盾状移植物和帽状移植物，两侧耳甲艇皮肤软骨复合移植物填充延伸的皮肤和前庭内衬之间的腔隙。手术2年后的外观显示短鼻改善，鼻尖向尾端旋转，鼻唇角减小，鼻背高度提高，鼻外观比术前显著延长（图10.14）。
图10.14案例1。使用肋软骨修复2年后，鼻外观较前明显改善，鼻背抬高良好，鼻尖向尾端旋转
案例2：分期修复矫正术后短鼻26岁女性于门诊就诊，主诉鼻部畸形（图10.15）。之前做过3次鼻整形手术，包括硅胶鼻背延长和硅胶移植物取出。查体发现鼻子较直，但是鼻背高度较低；正面观上有过多鼻孔露出，鼻尖向头端旋转明显，鼻尖小叶皮肤严重凹陷。
图10.15案例2。第一次修复术前（a）正面观和（b）侧面观，可见过多的鼻孔显露，鼻小柱收缩，鼻尖皮肤凹陷，鼻背有明显的短勺状外凸
对她采用分期手术进行治疗：第一次修复，开放操作下取自体肋软骨延长鼻背，使用鼻中隔延伸移植物、鼻背移植物、两侧延伸支撑移植物、外侧柱嵌入移植物、耳甲艇复合移植物制作的鼻尖镶嵌移植物；第二次修复，通过鼻腔内操作，使用耳甲艇软骨嵌入移植物延伸鼻尖。再次修复1年后，从正面观和侧面来看她的鼻外形都有所改善（图10.16）。
图10.16案例2。第二次修复术后1年，正面观和侧面观上鼻形改善明
参考文献
1.NaficyS，BakerSR.Lengtheningtheshortnose.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg；（7）：-
2.SunwooWS，ChoiHG，KimDW，JinHR.CharacteristicsofribcartilagecalcificationinAsianpatients.JAMAFacialPlastSurg；16（2）：-
3.FryH.Nasalskeletaltraumaandtheinterlockedstressesofthenasalseptalcartilage.BrJPlastSurg；20（2）：-
4.HarrisS，PanY，PetersonR，StalS，SpiraM.Cartilagewarping:anexperimentalmodel.PlastReconstrSurg：92（5）：-
5.KimDW，ShahAR，ToriumiDM.Concentricandeccentriccarvedcostalcartilage:a
- 没有推荐文章
