自主创新术式局麻胸腔镜手术

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我院局麻下胸腔镜镜手术的不断开展，一路走来冲破传统理念，用疗效见证了成功！局麻胸腔镜手术的必要性近20年来，VATS作为一种安全、有效的手术方法，广泛应用于多种胸部疾病的诊疗。通常全麻下双腔气管插管单肺通气被认为是开展胸腔镜肺手术的前提条件。然而全麻下气管内插管单肺通气也会带来很多的不良反应，如插管相关的气道损伤，麻醉后遗神经肌肉麻痹，肺不张，呼吸机相关肺损伤，心功能损伤等。非气管内插管可以避免全身麻醉气管内插管带来的风险，术后患者恢复更快更平稳，能较早的恢复日常活动，包括行走与饮食，减少住院时间。此外，对于心肺功能较差的患者，非插管VATS也是一种相对安全的手术方式，意义尤为重要。局麻胸腔镜手术的术前准备心理准备：术前沟通以安抚患者，术中的指导、心理支持、与患者的口头交流，以及舒适的环境（人文关怀、舒适的体位）都有助于患者的平稳康复。咳嗽控制：术前雾化吸入利多卡因气雾剂，能够在一定程度上控制咳嗽。在整个手术过程中需要通过鼻腔、气道和面罩给氧，一旦发生明显的肺通气不足，可能需要适当的面罩辅助通气。局麻胸腔镜手术的术中管理

局麻胸腔镜手术实施的前提，不仅需要完善的设备，同时还需要明确其使用的适应证及禁忌证，熟悉操作流程，术前做好充分准备，加强术中监测，密切观察术后恢复及并发症处理等。

与全身麻醉气管内插管相比，清醒状态VATS手术安全可行，患者满意度更高，术后护理需求少、住院时间短。从手术操作角度看，清醒状态自主呼吸条件下，手术过程中肺塌陷良好，手术操作顺利。相对于清醒状态VATS,我们更加倾向于加用镇静处理（非清醒状态VATS）。患者不适感较重，镇静更利于患者配合手术操作。手术过程中的气胸状态会导致自主呼吸患者通气不足，镇静或阿片类镇静剂能够减轻开放性气胸引起的气促反应，但过度镇静会抑制呼吸，危机患者安全，应注意避免。处理过程中，必然会导致肺实质和肺门的牵拉从而引起咳嗽反射。意外或顽固性咳嗽不仅影响手术操作，还可能引起严重的术中并发症，导致紧急气管插管和中转开胸手术。

经过3年的发展与摸索，非插管胸腔镜手术的麻醉已经由单一的局部麻醉，发展为更加多样化的自主呼吸状态复合麻醉。在进一步的临床实践中将非插管麻醉发展为静脉麻醉、局部麻醉、肋间神经阻滞、胸膜表面浸润麻醉等多种麻醉方式的个体化的组合与搭配，根据患者的情况与术式进行评估与选择，既保证患者的术中稳定，又利于其术后恢复。在既往的非插管手术中，手术方式也不仅局限于较简单的胸腔镜手术，我们在此基础上也做了一些探索性延伸，将继续诠释胸腔镜手术微创精细化操作的理念

麻醉医师对于低氧血症和由于通气不足造成的高碳酸血症的承受能力以及应付复杂情况的“应变能力”，是非插管麻醉的关键；术中更改麻醉方式，具备侧卧位下气管插管的能力，是对麻醉师能力的基本要求。如手术中出现上述突发状况，经过处理不能缓解，应需要在患者侧卧位体位下用支气管镜引导下插单腔管，我科拥有独立的电子支气管镜，可满足该要求。5年以来，仅有一例患者需中转气管插管。这是由于：（一）麻醉师应付低氧血症、高碳酸血症等术中各种复杂情况的能力提高；（二）由于经验的积累，外科医师操作更加自信，已经克服了原先的部分禁忌症，不需轻易转换麻醉方式；（三）手术技巧更加熟练，操作以拨、牵拉等轻柔动作为主，避免粗暴动作，降低对肺门的刺激，减少纵膈摆动；（四）适应了自主呼吸下状态下进行手术操作，整个手术过程更加顺畅。手术中术者可以与患者保持语言方面的沟通，可以对患者给予心理上安慰，使得有焦虑患者很少有无端恐惧产生。术中如果患者出现明显疼痛不适，紧张焦虑等情况，麻醉医师可选择静脉给予镇静类药物以及少量镇痛药物，以使患者能配合手术。术中监护麻醉要求镇静程度不能过深，术中可随时唤醒，保留正常保护性反射。如果患者任然无法耐受，为防止不良事件发生，则可静脉少量给予麻醉药物如丙泊酚等，使患者失去意识完成手术。局麻胸腔镜手术的适应证及禁忌证实施无痛气管镜诊疗前需要

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