Lancet子刊重磅综述实
众所周知，器官移植的患者在手术后需要使用免疫抑制剂。然而，若患者出现实体肿瘤，需要放疗，则可能由于放疗对免疫的调节作用，而对免疫抑制治疗造成影响。因此，迄今为止，对于既往接受过器官移植的实体瘤患者进行放疗，尚属一大挑战。本月，国际权威杂志TheLancetOncology刊发了一篇文章，针对该问题进行了系统综述。
为了明确既往接受过器官移植的实体瘤患者，在接受放射治疗后的疗效和安全性，研究者检索了年1月1日～年4月30日期间的关于既往接受过器官移植的实体瘤患者接受放射治疗研究的文章，以人口、干预、控制和结果（PICO）为框架进行了系统综述和分析。
综述结果
通过既定的检索策略进行检索，共发现有篇已经发表的相关研究和报道，经过筛选，共有40个研究（31%）符合纳入标准（图1）。
1.肺和心脏移植的肿瘤患者
研究者从年~年发表的11项研究中，发现了44例心脏和肺移植的肿瘤患者（表1），患者分别因头颈部（8例，18%）、肺部（18例，41%）、乳腺（1例，2%）、前列腺（14例，32%）、宫颈（2例，5%）和肛门肿瘤（1例，2%），接受了放射治疗。从移植手术到放疗的中位间隔时间为68个月（10～个月）。所有的肺部结节均在非移植肺。
所有研究结果显示不论采取何种放射治疗方案和放射治疗技术，均未观察到严重的毒性反应，亦未出现因放疗导致移植失败。据报道，中位总生存期为4～12个月。在Moore及其同事的研究中，局部控制率达到了%，主要包括对于非移植肺的肺部恶性肿瘤患者进行立体定向放疗后2例患者获得完全缓解。
图1.研究流程
2.肝脏移植的肿瘤患者
研究者从14个研究中发现了例接受放疗的肝移植实体瘤患者（表2）。从移植手术到放疗的中位间隔时间为59.3个月（41.0～84.0个月，不只是1个报道中有所反映）。患者们使用的免疫抑制方案不一，放射治疗技术大多采取的是体外放射治疗（EBRT）（92/例，89%）进行，仅有一个研究中使用了近距离放疗（11/例，11%）。肝脏移植的肿瘤患者，所罹患的癌症种类包括头颈部肿瘤（32/例，31%）、骨转移（30例，29%）、原发性肺癌（19%）、食管或胃部肿瘤（9例，9%），乳腺癌（4例，4%），前列腺癌（6例，6%），肛门癌（3例，3%），皮肤癌（1例，1%）。
在12项研究中，中位随访时间为55.2个月（范围：9.7～.0个月），治疗的毒性，仅在Li及其同事的研究中有所报道，不过，少量出血（4例）和气胸（2例）都主要归因于近距离放射治疗介入物的性质，而非放射治疗本身。在5项研究中，中位总生存为21个月（8.6～35.0个月），有21例患者（20%）在放射治疗前出现肝脏移植物的排斥反应。据报道，1年总生存率74%～%）。
3.肾脏移植的肿瘤患者
在已发表的26个研究中，研究者发现了例肾脏移植的实体瘤患者。从移植手术到放疗的中位间隔时间为58.5个月（范围：6.0～.0个月），在移植后和放射治疗之前，发生了4例移植排斥和4例移植失败。肾脏移植的肿瘤患者，所罹患的癌症种类，分别为：头颈部肿瘤（28例）、淋巴瘤（12例）、胃肠道恶性肿瘤（6例）、皮肤癌或卡波西肉瘤（7例）、宫颈癌（2例）、胶质母细胞瘤（2例）、骨转移瘤（1例）。
无论采取何种放射治疗技术，患者的耐受性均很好，没有患者出现放疗相关的移植物衰竭或肾功能受损。在25篇报道中，中位随访时间为36个月（范围：8.0～57个月），大多数患者没有疾病进展的证据。在2个研究中对3年总生存率进行了报道，分别为62.5%和93.8%，1个研究中报道了3年生化无复发生存率为95.8%，3年无转移生存率为93.1%。
讨论
器官异体移植受者发生肿瘤的风险是一般人群的4倍，这也是此类人群导致发病或死亡的重要原因。由于辅助T细胞和抑制性T细胞都参与移植的排斥反应，对放射线高度敏感，器官移植后进行局部照射可以降低移植物抗原呈递和宿主细胞滤过，延长移植物存活时间，因此，在既往的临床治疗中，放疗也被用作器官移植后免疫抑制的手段之一，主要包括：局部异体移植物照射、体内外血液照射、选择性淋巴灌注放射性同位素、全淋巴照射。如果药物的免疫抑制治疗没有成功，以上的机制可以为在移植器官中使用放疗提供依据。鉴于低剂量辐射剂量可以使得免疫细胞凋亡，因此，在进行免疫抑制为目的的放射治疗时，应该选择低剂量。
除此之外，放疗在既往接受过器官移植的实体瘤患者中，亦扮演者重要角色。虽然，对于此类患者，尚无放疗和免疫系统相互作用的具体数据，不过在未接受过移植的实体瘤患者中，放射线对患者的免疫系统同时产生着截然相反的作用，即既发挥免疫刺激作用又有免疫抑制作用。常规放疗（低剂量、大体积）使得攻击外来组织的T细胞的放射敏感性变高，发挥的是免疫抑制作用，与之相反，大剂量放疗（例如：立体定向放疗）可以直接引起肿瘤血管内皮细胞损伤，从而增强免疫反应。就这一点而言，似乎具有肿瘤特异性，某些肿瘤具有高度的免疫原性，可以增强T细胞对肿瘤的抵抗能力，但是并不会攻击移植物。
结论
本文的研究对象主要集中于现代放疗技术，不论是临床前研究还是临床研究均支持对于既往接受过器官移植的实体瘤患者，接受放疗是适宜且安全的，并不会引起器官排斥反应。虽然大多数研究的样本量小，但是，各个报道中经过器官移植的实体瘤患者总生存率、无进展生存率、局部控制率和免疫功能健全患者并无明显差别。不过，由于缺乏安全性数据，在对发生肿瘤的移植器官进行放疗时，仍需谨慎。
参考文献RosarioMazzolo,FrancescoCuccia,AlessandroBertani,etal.Theroleofradiotherapyinpatientswithsolidtumoursaftersolidorgantransplantation:asystematicreview.LancetOncol;22:e93–
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