图文解读气胸的影像学表现

气胸类型

　　气胸的定义为胸膜腔内存在空气；这通常是一种不正常的表征。

　　学习小知识

　　胸膜腔位于被覆于肺的脏胸膜和被覆于胸壁的壁胸膜之间。正常情况下，胸膜腔含有少量胸膜液。这种液体可减小整个呼吸周期内肺和胸壁之间的摩擦。

　　气胸的不同类型包括：

　　·原发性自发气胸

　　·继发性自发气胸

　　·创伤性气胸

　　·张力性气胸

　　·液气胸或血气胸—本单元不讨论这两种类型。

　　原发性自发气胸

　　原发性自发气胸通常缺乏明显的病因，尽管有人认为它是由组织弱化区域发生肺实质破裂造成的。原发性自发气胸患者的肺尖部通常存在一个先天薄弱的小袋，被称为肺大疱。

　　胸膜腔和肺之间的交通促使空气随着每次吸气进入胸膜腔，直到：

　　·建立起平衡

　　·肺组织的破裂处闭合

　　·未能建立起平衡。空气继续聚集在胸膜腔内，患者发展成为张力性气胸，可能因呼吸或心血管衰竭而死亡。

　　继发性自发气胸

　　继发性自发气胸发生于患有潜在肺部疾病的患者。这类疾病包括：

　　·慢性阻塞性肺病

　　·囊性纤维化

　　·慢性间质性肺病，例如特发性肺纤维化

　　·恶性肿瘤

　　创伤性气胸

　　创伤性气胸发生于肺脏因下列原因被刺破时：

　　·针—发生于手术操作过程中，例如插入中心静脉导管或肺组织活检

　　·钝力伤—例如，发生车祸或肋骨骨折时

　　·机械通气—由机械通气导致创伤性气胸时，气胸可能快速恶化，因为机械通气会增加肺泡压力。

　　张力性气胸

　　空气在吸气过程中继续进入胸膜腔却不会达到平衡点时，这种情况被称为张力性气胸。这种气胸会迅速造成纵膈偏移，如果不加以治疗会导致静脉回流受损和心血管性衰竭。

胸部X光检查

　　当您怀疑患者患有张力性气胸以及患者即将发展成为心血管或呼吸衰竭时，您不能申请进行胸部X光检查，以免延误治疗。您要仅根据您的检查结果开始治疗。

　　对于大多数患者，还有时间进行X光检查。X光检查的目的是：

　　·确定临床诊断

　　·使您能够估计气胸的大小

　　·使您可能识别出潜在的肺实质疾病—然后您可以将气胸归类为继发性。

　　估计气胸的大小以及是否存在潜在的实质性肺部疾病将对您治疗气胸提供指导。

　　获得最佳胸片

　　寻找气胸的细微证据时，例如脏胸膜线可见或肺纹理缺失，有必要使用最合适的设备在患者病情允许的最优环境中进行检查。这种环境通常是在放射科内。

　　使用便携式X光机的难度更大，因为：

　　·患者躺在床上时，更难对患者进行定位

　　·没有专用的胶片盒固定设备

　　·空间受限，这意味着不得不调整正常的影像技术，以获得足够清晰的图像。

　　当X光照相技师知道您怀疑存在气胸时，他们会尽量给患者拍摄立位片，不论采用科室X光机或便携式X光机。这样可使胸膜积气聚集在肺尖部，以显示脏胸膜线，这是气胸的一种最有利的可靠指征。

　　一些患者，例如进行机械通气的患者，必须以仰卧投照位拍照，这使诊断评估更加困难。

　　如果后前位或前后位胸片显示正常，但是您仍然怀疑存在气胸时，侧位胸片可能提供更多信息。2呼气相胸片更好，尽管与标准吸气胸片相比，呼气胸片在检测气胸时并不更敏感。您应该与放射科医生讨论此类患者。当X光照相无法确诊但临床上高度怀疑气胸时，可能需要CT扫描。

　　侧卧位投照涉及让患者侧躺拍胸片（怀疑存在气胸的一侧应该位于最高处）。这种投照可用于无法站立的患者。

气胸的影像学指征

　　立位胸片上气胸的主要影像学指征为脏胸膜线和边缘肺纹理缺失（见图1）。常存在少量胸膜液。

　　图1：左侧气胸(P)

　　这张立位胸片显示出了脏胸膜线（箭头所示）。边缘肺纹理缺失。这是由胸膜腔内的聚集的气体压迫肺实质造成的。

　　处于立位时，空气会升至肺尖部，但是仰卧位投照显示空气聚集在心膈角和肋膈角处（见图2），并勾勒出心脏边缘（见图3a和3b）。

　　图2：正常仰卧位胸片显示出了心膈角(CA)和肋膈角(CO)

　　因为这是一张仰卧位胸片，您应该仔细查看这些区域，以辨识气胸。

　　图3a：患创伤性右气胸的插管患者的仰卧位胸片

　　在此患者体内，空气聚集到了纵膈旁（白色箭头所示）。由于空气聚集在右心缘处，因此右心缘特别清晰（透明箭头所示）。已置入右侧胸腔的引流管（箭头所示）。

　　图3b：几小时后拍摄的胸片

　　现在，右心缘旁的空气更加明显（箭头所示）。

深沟征

　　胸膜积气使肋膈角加深时，将这种形态称为深沟征（见图4）。

　　图4：对重症监护病房的机械通气患者拍摄的这张仰卧上腹部X光片显示存在左肺基底气胸。

　　胸膜积气导致的左肋膈角（箭头所示）扩大被称为深沟征。

　　侧位X光片可能有帮助，但是可能难以解读。您应该在这些投影上寻找胸膜内空气和脏胸膜线—这是一条边缘白线，与后前位X光片上看到的相似。在侧位光片上，从前面看可见其位于胸骨后，从后面看可见其覆盖胸椎（见图1）。有时，侧位光片上气胸的唯一特征为气液平面（见图5）。

　　图5：侧位胸片，显示了呈水平直线的气液平面（箭头所示）

　　这可能是侧位胸片上气胸的唯一指征。您应该在前部的胸骨后区域和后部的脊柱前方区域寻找气胸证据。

气胸的间接证据

　　引起相邻结构受压迫或移动的胸膜腔内的空气（见图6）或纵膈内（见图7）、颈部皮下组织内或胸壁内的空气是证明气胸存在的间接证据（见图8）。对于大量气胸，可能存在肺实质受压迫造成的局灶性致密影。这可能被误认为肺部块状阴影（见图6）。当肺部萎陷，更多空气进入胸膜腔时，纵膈向远离气胸的方向偏移（见图6）。

　　图6：这张后前位胸片显示了左侧大量气胸(P)合并左肺萎陷

　　请注意，纵膈结构向右偏移（黑色箭头所示）。您不应该将萎陷的肺(L)误认为肺门肿块（白色箭头=脏胸膜线）。

　　这张胸片上显示的纵膈移位意味着您应该评估此患者的张力性气胸临床指征。

　　虽然张力性气胸会造成纵膈移位，但张力是一种临床诊断，无法仅通过胸片上的形态推断出来。

　　学习小知识：高气道压力

　　高气道压力可能由潜在的实质性肺部疾病或机械通气产生，这两种状况均使患者容易发展成气胸。患者也可能由于通气受损发展成气胸。

　　气道压力增大可能使组织面破裂，从而使纵膈（见图7）和颈部及胸壁软组织（见图8）内出现空气夹层。能够辨识出这些位置的空气非常重要，这样您就能将这些空气与胸膜积气区分开来。抽吸或引流治疗后，您还可以看到皮下组织内的空气。针对漏入这些位置的空气进行具体治疗通常没有必要。

　　连续膈膜指征

　　聚集在心脏下方的空气形成一条清晰的透光线（见图7的透明箭头），这条线与相邻的膈膜轮廓是连续的。

　　图7：纵膈气肿

　　纵膈内的空气使纵膈胸膜侧向偏移，呈现一条可见的不透X光的线（箭头所示）。

　　图8：这张胸片显示了右胸壁和颈部存在的广泛皮下气肿（箭头所示）

　　线状影是由沿组织面的空气夹层形成的。

继发性和局限性气胸

　　许多实质性肺部疾病与气胸风险增加有关。这类疾病包括慢性阻塞性气道疾病，以及间质性肺部疾病，例如肺纤维化、组织细胞增多症X和淋巴管肌瘤病。

　　造成实质性肺损害的疾病，例如空洞性肺炎或肿瘤（特别是骨肉瘤转移），也与气胸有关联（见图9a和9b）。

　　图9a：继发性气胸

　　这张后前位胸片显示了一种未自行消退的明显的自发性的右气胸（箭头所示）。几个月前，患者接受了下肢骨肉瘤切除手术。

　　图9b：继发性气胸

　　两个月后的轴向CT扫描显示右肺存在软组织密度影，斜裂增厚，与转移增生物相符（透明箭头）。在随后的检查中，增生物迅速增大。

囊性纤维化或艾滋病患者同时患有多处间质病变和肺泡病变，这类人群非常容易罹患气胸。（见图10a和10b）。1

　　图10a：继发性气胸

　　这是一名艾滋病患者的胸片，此人患有卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)。胸片显示出遍布肺实质的多处囊性病变，以及左侧大量气胸（箭头所示）。患者最近出现过右侧气胸，通过肋间置管引流对其进行了治疗。

　　图10b：继发性气胸

　　这是一名长期纤维化肺部疾病患者的胸片，此人出现左肺尖部气胸（箭头=脏胸膜线）肺实质中可见粗糙的间质变化。

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