直击西医第一站病史采集胸痛病例
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病史采集简要病史：男性，74岁。胸痛伴心悸4年，加重1小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准：总分15分
1问诊内容(13分)（一）现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无剧烈运动、精神紧张、劳累。(1分)
（2）胸痛：部位、程度、性质，有无放射，发作频率及持续时间，加重或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。(2分)
（3）心悸：发作方式，发作频率及持续时间，与胸痛的关系，发作时的脉率和节律，加重或缓解因素。(2分)
（4）伴随症状：有无头晕、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无胸闷、气短，有无易饥、多汗。(2分)
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、超声心动图。(1分)
（2）治疗情况：是否用过硝酸酯类、抗心律失常药物治疗，疗效如何。(1分)
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)
（二）其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常史，有无贫血、甲状腺功能亢进症病史。有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。(2.5分)
2问诊技巧(2分)（一）条理性强，能抓住重点。(1分)
（二）能够围绕病情询问。(1分)
病例分析
病例摘要
女性，76岁，胸部外伤后疼痛，气促，心悸1小时。
患者1小时前乘坐公交车起身下车时，因车辆急刹车至右前胸剧烈撞击在座位一硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术，外伤史及药物过敏史。
查体：T36.5℃，P次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，极度呼吸困难，无三凹征，睑结膜苍白，颈静脉怒张。右侧胸部饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸，右胸壁腋前线第5/6肋有骨摩擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑；胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。与肝脏叩诊区域分界不清。
听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢活动正常,Babinski征阴性。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出着扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准：总分22分
1初步诊断及主要诊断依据（9分）一、初步诊断（4分）
1.右侧多根（或5/6肋）肋骨骨折（1.5分）（仅答“肋骨骨折”得0.5分）
2.右侧张力性气胸（1分）
3.右侧血胸（0.5分）（答“右侧胸腔积液”亦得0.5分）
4.休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致）（1分）（仅答“休克”亦得1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.右侧多根肋骨骨折
（1）右侧胸壁多根肋骨骨摩擦音（0.5分）
（2）局部压痛明显（0.5分）
2.右侧张力性气胸
（1）严重呼吸困难，大汗。（0.5分）
（2）右侧张力性气胸体征（右侧胸部饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓音，右肺呼吸音消失）。（0.5分）
（3）颈静脉怒张。（0.5分）
3.右侧血胸
（1）右胸部外伤史。（0.5分）
（2）查体右侧胸腔积液体征（右侧下胸部叩诊实音，有肺呼吸音消失）（0.5分）
4.休克
（1）有外伤史，烦躁，大汗（0.5分）
（2）血压下降低于90/60mmHg,心率增快，睑结膜苍白（1分）
2鉴别诊断（4分）1.心脏压塞（1分）
2.闭合性气胸（1分）
3.多根多处肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）（1分）
4.支气管断裂（1分）
3进一步检查（4分）1.诊断性胸腔穿刺。（1分）
2.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查。（答出其中任一种均得1分）（1分）
3.超声心动图（1分）
4.血常规、血生化（1分）
4治疗原则（5分）1.抗休克治疗（1分）
2.立即行胸腔穿刺或/和胸腔闭式引流。（未答“立即”两字得0.5分）（1分）
3.固定胸廓、镇痛。（1分）
4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症。（1分）
5.使用抗生素防治感染。（0.5分）
6.必要时开胸探查。（0.5分）
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