5ik4考点分享护士篇肺炎病人的护

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肺炎病人的护理

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病原体、理化因素、过敏因素等引起。

一、病因与分类（★★）

以感染为最常见病因，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。

1.按病因分类

细菌性、病毒性、真菌性、非典型病原体所致、理化因素所致等。

2.按患病环境和宿主状态分类

（1）社区获得性肺炎

医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

（2）医院获得性肺炎

是指病人在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院48h后发生的感染，也包括出院后48h内发生的肺炎。

3.按解剖分类

大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。

各种感染是肺炎最常见的原因。

二、肺炎链球菌肺炎病人的护理

由肺炎链球菌或称肺炎球菌引起，冬季与初春为高发季节，多见于原先健康的青壮年男性。

（一）病因（★★★）

上呼吸道病毒感染、疲劳、全身麻醉、淋雨、应用免疫抑制剂等导致机体免疫功能降低或受损时，呼吸道放于功能受损，有毒力的肺炎链球菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖而致病。

（二）临床表现（★★★）

1.症状

发病前常有淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环境等诱因。典型表现为起病急骤、畏寒或寒战、高热，开始痰少，可带血丝，24～48h后可呈铁锈色。

2.体征

急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发绀，心动过速，心律不齐。肺实变时，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管肺泡呼吸音或管样呼吸音等实变体征。

3.并发症

严重时可伴感染性休克，表现为心动过速、血压降低、意识模糊、烦躁、四肢厥冷、发绀、多汗等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不明显。并发胸膜炎时可闻及胸膜摩擦音；呼吸音减低和语颤降低多提示有胸腔积液。

起病急，有高热，痰呈铁锈色，肺实变，有浊音，触觉语颤强。

（三）辅助检查

1.实验室检查

（1）血常规

白细胞计数升高(10×～20×/L)，中性粒细胞比例增多(80%)，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。

（2）痰涂片

如有革兰阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，可做出初步病原诊断。

2.X线检查

受累肺叶或肺段模糊或炎症浸润或实变阴影，在实变阴影中可见支气管充气征。消散期呈“假空洞”征。一般起病3～4周后才完全消散。

（四）治疗原则（★★★）

1.抗菌药物

首选青霉素G，用药剂量和途径视病情、有无并发症而定。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素或林可霉素；重症者可改用头孢菌素类抗生素，如头孢噻肟或头孢曲松等，或喹诺酮类药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素。

2.支持疗法与对症治疗

卧床休息；补充足够热量、蛋白质和维生素的食物，多饮水。积极防治休克。剧烈胸痛者给予少量镇痛药；有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压；烦躁不安、谵妄、失眠者给予地西泮或水合氯醛；禁用抑制呼吸的镇静药。

3.并发症治疗

体温3天后不降或降而复升时，应考虑肺炎链球菌的肺外感染或其他疾病存在的可能性，如脓胸、心包炎、关节炎等给予相应治疗；有感染性休克者按抗休克治疗。

抗菌青G是首选，休息饮食应注意，体温3天不降要考虑并发症。

（五）护理问题（★★）

1.体温过高

与肺部感染有关。高热时应应卧床休息，提供足够热量、蛋白质和维生素，多饮水，高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降。

2.清理呼吸道无效

与胸痛、气管、支气管分泌物增多、黏稠及疲乏有关。

3.潜在并发症

及时发现感染性休克，并积极配合抢救，包括改变患者体位、吸氧、补充血容量、血管活动药和糖皮质激素等。

（六）护理措施（★★★）

1.休息、环境和饮食

环境清洁、安静、舒适；给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，鼓励病人多饮水，每天1～2L，以利排痰。高热时应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。

2.降温护理和对症处理

高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，胸痛明显者，协助取患侧卧位，知道病人在深呼吸和咳嗽时用手按压患者胸部以降低呼吸幅度，减轻疼痛。知道有效咳嗽，促进排痰，以维护呼吸道通畅。痰液粘稠不易咳出时，给以雾化吸入，或遵医嘱应用祛痰剂。出现呼吸困难和发绀时予以吸氧。

3.使用抗菌药物

严格遵医嘱，注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药时间间隔。对青霉素过敏者不得使用此类药物。

4.病情监测

密切观察病人的生命征和病情变化，及时发现休克先兆，出现休克是积极配合抢救治疗。

5.休克的治疗

（1）体位

病人取仰卧中凹位，抬高头胸部20°，抬高下肢约30°，有利于呼吸和静脉血回流。

（2）吸氧

给予高流量吸氧，维持PaOmmHg，改善缺氧状况。

（3）补充血容量

快速建立两条静脉通道，遵医嘱给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量。

（4）用药护理

遵医嘱输入多巴胺、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物。联合使用广谱抗菌药物控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。

饮水排痰，积极降温，严格抗菌，监测病情，治疗休克。

（七）健康教育

1.疾病预防指导

向病人及家属讲解肺炎的病因和诱因。注意休息，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒。有皮肤痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝织炎时及时治疗。慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液，并注射肺炎疫苗。

2.疾病知识指导

遵医嘱按时服药，了解药物的作用、用法、疗程和不良反应，定期随访。出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时及时就诊。

三、小儿肺炎病人的护理

是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。以冬、春季多见。

（一）病因（★★★）

1.内在因素

婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，呼吸系统解剖生理特点等。

2.环境因素

如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体的抵抗力降低，对病原体的易感性增加。

3.病原体

常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见。

（二）临床表现（★★★）

1.轻症

轻症仅表现为呼吸系统的症状和相应的肺部体征。主要症状为发热、咳嗽、气促，常伴有精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全身症状。

（1）发热

热型不一，多数为不规则热，亦可为弛张热或稽留热，早产儿、重度营养不良儿可不发热。

（2）咳嗽

较频，初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仅表现为口吐白沫。

（3）气促

呼吸加速，每分钟可达40～80次，重者可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。

（4）体征

典型病例肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更为明显。

2.重症

除全身中毒症状及呼吸系统的症状加重外，尚出现循环、神经、消化等系统的功能障碍，出现相应的临床表现。

（1）循环系统

常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐及心电图ST段下移、T波平坦或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快（60次/分），烦躁不安，面色苍白或发绀，心率增快（/分），心音低钝，奔马律，肝脏迅速增大等。重症革兰阴性杆菌肺炎可发生微循环衰竭。

（2）神经系统

常表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡；脑水肿时，出现意识障碍、惊厥、前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。

（3）消化系统

表现为胃纳差、吐泻、腹胀等，发生中毒性肠麻痹时，可表现为严重的腹胀。有消化道出血时，可吐咖啡渣样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。

若延误诊断或病原体致病力强者，可引起脓胸、脓气胸及肺大泡等并发症。

小儿肺炎分轻、重两型，轻者主要为呼吸系统症状，重者尚有循环、消化和神经功能障碍。

（三）辅助检查

1.血常规

病毒性肺炎白细胞大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及嗜中性粒细胞常增高，并有核左移，胞浆中可见中毒颗粒。

2.病原学检查

取鼻咽拭子或气管分泌物做病毒的分离鉴定；取气管分泌物、胸水及血液等作细菌培养或免疫学方法进行细菌抗原检测可以明确致病菌。

3.胸部X线

支气管肺炎早期可见肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片。以双肺下野、中内带多见。

（四）治疗原则（★★）

1.控制感染

轻症者选用青霉素肌肉注射，或选用磺胺类药物口服；重症宜选用2种广谱抗生素联合应用，并做到早期、足量、足疗程、静脉给药。病毒感染者，应选用病毒唑、十扰素、聚肌胞、乳清液等抗病毒药物。

2.对症治疗

有缺氧症状时应及时吸氧；发热、咳嗽、咳痰者，给予退热、祛痰、止咳；烦躁不安者可使用镇静剂（有呼吸衰竭者慎用）；腹胀严重者，应禁食，胃肠减压，注射新斯的明等。

3.其他

纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善低氧血症。中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期应用肾上腺皮质激素。积极防治心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病等，积极治疗脓胸、脓气胸等并发症。

（五）护理措施（★★★）

1.环境调整与休息

病室定时通风换气（应避免对流），保持室内空气新鲜。室温控制在18℃～22℃，湿度55%～60%为宜。嘱患儿卧床休息。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。

2.氧疗

气促、发绀患儿应及早给氧，以改善低氧血症。吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。

3.保持呼吸道通畅

根据病情取采相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排出。指导患几进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物。必要时可进行体位引流，或使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。

4.发热的护理

体温增高者要密切监测体温变化，采取相应的护理措施。

5.营养及水分的补充

鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养。应少量多餐，避免给油炸食品及易产气的食物，妨碍呼吸。哺喂必须将头部抬高或抱起，以免呛人气管发生窒息。进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。鼓励患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润，以利于痰液的咳出。对重症患儿应准确记录24小时出入量。要严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭。

6.密切观察病情

密切观察意识、瞳孔及肌张力等变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现，以及心力衰竭、中毒性肠麻痹及胃肠道出血等，及时报告医师，并共同抢救。

（六）健康教育

指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗，增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。养成良好的卫生习惯。教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。

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