回顾病例讨论POEM术中气胸气腹气肿一

病例简介

患者王某某，女，40岁，65kg，进食后哽咽伴恶心呕吐2年，加重4月，以“贲门失弛缓症”收住入院，拟全麻下行POEM（经口内镜下食管括约肌切开术）。

术前检查

ECG：窦性心律

X-ray：1.心肺膈未见明显异常X线征象，（左上肺钙化灶）2.腹部立位未见明显异常

数字化食道造影：贲门失弛缓症

胸部CT：

1.食道扩张积液

2.双肺CT平扫未见明显异常

血常规﹑生化检查均无明显异常

术前准备就绪

全麻诱导：丙泊酚mg,舒芬太尼15ug,罗库溴铵30mg

经口气管插管顺利，ID7.5插管深度22cm

机械通气：容量控制通气，潮气量ml,

呼吸频率12bpm，吸呼比1:2，气道压30cmH2O，O2浓度%，O2流量2L/min

患者左侧卧位，毛毯覆盖保暖

术中丙泊酚﹑瑞芬太尼泵入维持

POEM进行中，患者无异常

POEM结束前5min，患者出现气道压骤升（50cmH2O），SPO2下降至70%，心率增快bpm，气管导管退出至19cm

此时考虑？

1.麻醉机故障

2.麻醉深度过浅

加深麻醉！

待麻醉加深后，患者的情况并未好转

考虑？

术后10min发现腹部膨隆，叩诊呈鼓音，确定患者出现气腹，立即行腹穿，放出大量气体，同时发现颜面部颈部肿胀积气，有捻发音，确定患者出现皮下气肿，听诊双肺，右肺呼吸音明显减弱，行急诊床旁X线胸片

患者右侧气胸，右肺压缩约50%，双侧胸壁及颈部皮下大量气肿，纵膈右侧气肿。

腹部平片显示急性胃扩张，横结肠受压明显下移

请胸外科会诊

右侧锁骨中线第二肋间穿刺，抽出气体ml，并放置胸腔闭式引流，链接水封瓶有气泡涌出，SPO2逐渐上升至96%，气道压下降至35cmH2O以下，随后患者自主呼吸恢复，烦躁，不耐受气管导管，拔管后鼻导管吸氧SPO2＞95%，送ICU。

讨论

1.处理有何不妥

2.有关POEM

3.张力性气胸的处理

部分精彩讨论摘要：峰-中国麻醉平台：

首先听诊，呼末如何？牛奶和丙泊酚泵注的量如何？

王衢南：

1-排除麻醉机故障，用一次性呼吸皮囊即可,

2-听双肺呼吸音可以知道导管是否过深，查呼吸道压力或者手控肺顺应性，可以知道是否肌松偏浅..

周君：

此时检查麻醉机无任何故障后，我们考虑麻醉过浅，加深了麻醉…

待麻醉加深后，患者的情况并未好转…

王衢南：

气道压力高，不在乎三个。

一导管外二是肺的，三腹部以及隔肌的限制性问题..

周君：

当时手术快结束，减浅麻醉后出现的气道压升高，所以第一反应是浅了..

峰-中国麻醉平台：

如果是麻醉浅的原因，不会很快表现为血氧下降。

所以，首先考虑通气问题….

木鱼:

医生有没有弄穿孔？

有没有腹胀的表现？

此时患者腹部情况如何？

吸过痰没有？

周君：

为了给患者保暖，身体覆盖了毛毯，没有及时发现腹部膨隆…

王益兵：

医生把食管弄穿了，气体到胸腔去了…

木鱼:

退出气管导管后气道压力有多大？

周君：

导管退到19，此时气道压力近60…

木鱼:

考虑穿了，操作问题导致…

周君：

但是术者并未告知我们…

木鱼:

这个就要自己







































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