望问查诊四步搞定常见急性胸痛
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。作为一个医生，无论是面对一个刚刚来诊的，或者是住院病人，突然发生胸痛，我们应该如何处理？
我们要遵循一个基本原则：化繁为简。
胸痛可能由一些较为严重的疾病导致，所以本文将主要介绍可能引发胸痛的危重疾病的诊治思路。
可能诱发胸痛的危重疾病，大概有这么几个：
1.心绞痛和心肌梗死；2.急性心包压塞；3.主动脉夹层；4.肺栓塞；5.急性爆发性心肌炎；6.急性张力性气胸。
对于这些疾病，必须立刻进行相关处理，包括自己处置及时呼叫会诊，按照流程完善诊疗过程。要做到忙而不乱，全面有效。
病史采集问诊简明扼要问诊方面的内容需包括：
既往史有无长期吸烟和糖尿病病史必须询问。年轻的烟民和糖尿病患者的存在，让急性心梗的发病越发年轻化。
此外有无心血管疾病病史，尤其是高血压病史（针对主动脉夹层和心包压塞）。
有无近期外科手术病史，尤其是四肢手术史，或者卧床病史（针对肺栓塞）。
有无近期感冒发热病史（针对心肌炎）。
现病史疼痛部位、性质、方式、持续时间、部位，这是基本问诊原则。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前区和胸骨后等典型部位，并且还有放射。
需要注意的是，一定要问疼痛时间和是否出汗。一定程度上，出汗是胸痛剧烈程度，甚至是心梗的标志性症状。
而持续时间，除了帮助判断病情严重程度以外，还对你选择化验指标有影响：
几小时之内，即使明确的心梗也不会让心肌酶和肌钙蛋白升高，必须严密观察。
查体与问诊同时进行视诊仔细观察患者胸痛时候的表现，最危险的两个心血管系统疾病，心梗和主动脉夹层，虽然都是剧烈胸痛，而疼痛时候的表现，却是截然相反的。
心梗患者——制动明显
心梗的患者虽然疼痛剧烈，全身大汗，但一般疼得都不敢动或者不想动，可以躺住；虽然烦躁，言语说服后也能配合。
主动脉夹层患者——烦躁不安
主动脉夹层患者往往是辗转反侧，坐立不安，似乎总想找一个舒服的姿势缓解疼痛，但是总也找不到，烦躁的厉害。
这时候，你就要高度警惕了。此时必须马上测量双侧血压，一旦出现两侧差距超过20～30mmHg，并且如前所说，疼得翻来覆去。
那么，立刻考虑主动脉夹层，马上进抢救室监护。
如果有高血压和心率增快，需要马上控制，准备进一步查增强CT，排除主动脉夹层。
触诊触诊患者的疼痛部位时，疼痛加重，并且明显感觉是表皮疼痛，此时，局部皮肤病变，比如疱疹可能性比较大。
叩诊叩诊虽然是查体的重要环节，但是对于急性胸痛的患者的鉴别，帮助不多，仅能辅助鉴别是否出现气胸。
听诊听诊是一个十分依靠医生个人经验的诊断步骤。
所以同样的听诊器，面对同一个病人，在不同医生手里，完全能达到两种效果。
听到呼吸音微弱，无力，需考虑心包压塞的可能；而听到一侧呼吸音明显减弱，结合叩诊，可初步诊断气胸。
辅助检查心梗还是肺栓塞？急性心肌梗死一定要动态观察心电图，动态观察心电图，动态观察心电图，重要的辅助检查说三遍！
如果心电图看到相应导联的ST段抬高，按急性心梗处理，呼叫心内科介入手术室准备吧。
如果是普遍导联全抬高，那就是考虑心肌炎。
问题是，如果只有所谓的心肌缺血表现呢，你怎么处理？
个人经验，如果符合急性心梗的几个前述条件，有吸烟、糖尿病、出汗、严重胸痛，持续半小时以上不缓解。那么，此时，宁可错杀三千，别放过一个。
直接按心梗处理，静脉＋口服药物，至少三十分钟必须重复做心电图一次，有症状变化随时做。
因为心肌坏死标志物升高需要的时间太长，往往来不及，此时，反倒不如直接联系介入手术室，做冠脉造影排除。
毕竟，心梗分分钟要人命，做冠脉造影的益处，远远超过猜谜的结果。
肺栓塞同时，急性胸痛的另一可怕杀手——肺栓塞的典型心电图改变：1导联S波，3导联Q波和T波。不过肺栓塞的患者较为少见。
很多时候，肺栓塞的表现，是各种心律失常，而以室上性心律失常多见。
所以需尽快完善常规生化、凝血肌钙蛋白、血气分析等检验。
需要注意的是，一定要观察d二聚体结果，肌钙蛋白结合心肌酶指标，排除心梗和心肌炎。
观察血气分析是否有1型呼吸衰竭，如果有，并且还有呼吸困难，可平卧，结合手术或者卧床史，基本考虑肺栓塞。
主动脉夹层和肺栓塞可通过增强CT进一步助诊。
处置方法忙而不乱，全面有效几乎所有的胸痛患者，可根据前面的流程，给予对症治疗，马上吸氧并监护。同时开通静脉通路，避免休克。
心梗患者可直接联系介入手术室，做冠脉造影排除。
主动脉夹层患者，则需要控制血压和心率。其中，首选硝普钠和β受体阻断药。
心肌炎则需先控制心衰，用营养心肌药开通静脉通路。
怀疑肺栓塞的患者，如果没有禁忌证，可尽量先补液，能改善一些症状。
好了，胸痛的诊断流程，你会了吗？让我们来看一个案例实战演练一下吧！
思考题21岁年轻男性，突然呼吸困难半小时，胸痛，大叫来诊。患者平时身体健康，经常参加体育活动。查体：血压正常，心率次/分，末梢血氧82%，呼吸频率40次/分，双肺呼吸音弱，对称，心电图：室上速样变化。
患者的诊断方向应考虑哪种疾病？患者的胸痛是由室上速诱发的吗？
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