专业实务专项复习资料1112
休克的病理及临床表现
病理生理
各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足，并由此导致的微循环、代谢的变化及内脏器官的继发性损害等。
1微循环变化休克病人微循环可分为：①微循环收缩期(休克代偿期)。②微循环扩张期(休克抑制期)。③微循环衰竭期(休克失代偿期)等3期。
2代谢变化由于组织灌注不足、细胞缺氧，细胞无氧代谢，ATP生成减少，出现代谢性酸中毒，导致细胞膜钠钾泵功能失常，细胞外液随钠离子进入细胞内，造成细胞外液减少及细胞内水肿、变性、死亡;细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜等的破坏，释放出大量水解酶引起细胞自溶和组织损害。
3内脏器官的继发性损害由于休克时，内脏器官严重缺血、缺氧，组织细胞发生变性坏死，导致器官功能障碍，多系统器官功能障碍(MODS)是休克病人死亡的主要原因。
临床表现
①休克代偿期：由于代偿作用，病人神志清醒，精神紧张、兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少，舒张压可升高，脉压缩小。此期如能及时发现处理，休克容易纠正。②休克抑制期：病人神情淡漠，感觉迟钝，甚至意识模糊或昏迷，皮肤粘膜发绀，四肢厥冷，脉搏细速或摸不清，血压下降或测不到，脉压缩小，少尿甚至无尿。若皮肤粘膜出现淤斑或消化道出血，提示病情已发展到DIC阶段;若出现进行性呼吸困难、发绀，给予吸氧仍不能改善时，说明病人已并发ARDS。外科常见的休克有低血容量性休克、创伤性休克及感染性休克等。
血胸简介
胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。
(一)病因病理胸膜腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁血管及肺组织出血。
(二)临床表现根据出血速度、出血量和病人体质的不同，而有不同的临床表现。小量血胸(成人0.5L以下)，可无明显症状。中量(0.5～1.0L)和大量(1L以上)出血，尤其急性失血，可出现脉搏快弱、四肢湿冷、血压下降、气促等低血容量性休克症状。同时可伴有胸膜腔积液征象，如肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，心界移向健侧，呼吸音减弱或消失。
(三)辅助检查血常规检查示红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容降低。小量血胸胸部X线检查仅示肋膈窦消失，大量血胸可见胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸，可显示气液平面。胸膜腔穿刺能抽出不凝固血液。
(四)治疗要点小量积血可自行吸收，不必穿刺抽吸。积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时置胸膜腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸功能。进行性血胸者，应立即剖胸止血，及时补充血容量，以防低血容量性休克。如短期内大量出血，肺、心和膈肌运动的去纤维蛋白作用不完善，可形成凝固性血胸，需在出血停止后数日内剖胸清除积血和血块，以防感染或机化为纤维组织。机化性血胸，可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。对感染性血胸按脓胸处理。
《专业实务》专项复习资料(12)股疝病人的心理护理及非手术治疗的护理
心理护理解释腹外疝的发病原理和诱发因素、非手术治疗的注意事项、手术治疗的必要性和手术的方式方法，以消除病人及家属的顾虑和紧张、焦虑的情绪。
非手术治疗的护理
①婴幼儿疝的护理：婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带和绷带束压迫治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗作用，过紧小儿会感到不适而哭闹;束带被粪尿污染后需立即更换，以免浸渍过久发生皮炎。
②疝带压迫的护理：成人在采用疝带压迫治疗时，应向病人说明疝带有左右之分，要指导病人正确配带，防止压迫错位而起不到效果。配带疝带常有不舒适感，长期使用疝带病人会产生厌烦情绪，应劝慰病人，说明使用疝带的意义，使其能配合治疗和护理。
③手法复位病人的护理：对嵌顿性疝手法复位后的病人，应密切观察腹部情况变化，如病人腹痛不能缓解或疼痛进行性加重，甚至出现腹膜炎的表现，要及时与医师联系，以得到及时处理。
全身麻醉的护理
一、麻醉前护理
采用吸入麻醉的应特别注意呼吸道状况和呼吸功能，有呼吸道疾病的应首先治疗。术前用药，禁食禁饮水等。
二、麻醉中护理
巡回护士协助麻醉师观察病情，执行医嘱，预防和抢救麻醉意外。
三、全麻苏醒期的护理
(1)密切观察：一般都在恢复室或重症监护室进行，有专人护理，酌情每15～30min测一次血压、脉搏、呼吸直至稳定清醒。
(2)维持呼吸功能：防止呕吐误吸引起窒息，全麻后患者取侧卧或去枕平卧位，头转向一侧，有呕吐物及时吸出。防止舌后坠，出现鼾声时，可托起下颌或应用口咽、鼻咽通气导管，当有喉痉挛，出现尖锐的喉鸣声时，立即去除诱因，加压给氧，必要时环甲膜穿刺给氧。
(3)维持循环功能：应注意血压、脉搏、心律、心电图的监测，随时注意患者的变化，如血压过低，应检查输液和术后出血等。
(4)保持正常体温：术中长时间的暴露和大量输液均可使体温过低，术后注意保暖，必要时可用热水袋，小儿体温中枢尚不健全，术后可有高热，采用物理降温防止高热抽搐。
(5)防止意外损伤：在麻醉的恢复过程中，可能出现明显的兴奋期，出现躁动、幻觉等。应有专人守护，做好防护，防止拔出各种导管，也应防止坠床外伤的发生。
(6)清醒后，非消化道手术的患者如无呕吐、腹胀，可在4～6h后开始少量饮水，次日开始进食。
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