初次自发性气胸是否应常规VATS手术治疗
该文背景：近期在ejcts杂志上Herrmann等人报道了10年间例首次自发气胸（PSP）接受标准的VATS切除。其手术方式包括三孔楔形切除和叶尖胸膜切除术。4例患者复发，均为术后一年后出现。那么问题来了PSP患者是否应常规直接VATS手术？
来自英国的TomTreasure教授等人展开了评论：
年柳叶刀一篇基于随机对照试验（RCT）和观察研究关于术后复发率的meta分析具有里程碑意义。这篇s至年的临床经验很重要，该研究表明开胸与VATS的复发率相差4倍。有人认为虽然术后的复发率不同，但不应该忽视VATS的临床有效性。
同时，英国胸外科医生参与共识的制定，80-90％的人认为VATS是首选的治疗方案，而开放手术并未给患者提供任何好处。Herrmann等人的结果支持这种观点：VATS是PSP足够的干预，开胸应针对特定的适应症。
该协议含有另外两个组成部分：常规肺尖切除及胸膜切除术。目前并无数据支持任何一个问题。
（i）大多数医生同意切除肺尖部分可以去除可见和不可见大疱。与此相反的是认为胸膜固定术是重要的组成部分。例如，RCT试验组接受米诺环素胸膜固定术，不联合肺尖切除。然而，气胸复发率为31/（29％）明显高于外科组。问题可能在于药物有效性差而非遗漏肺尖切除。
（ii）胸膜切除术并未被普遍接受。该手术方法具有出血和损伤胸部结构的风险，如膈神经。虽然罕见，但是良性疾病的严重并发症。胸膜摩擦与胸膜切除疗效相似（均失败），滑石粉具有覆盖整个胸膜表面的优点。目前，外科医生将可根据他们的经验选择治疗方案，然而应计算复发率和并发症发生率。
根据这些证据，首次自发性气胸手术干预是否适合所有的患者？数据包括并发症发生率和甚至死亡率：21％存在感觉异常和17％疼痛持续12周；1.6％的死亡率（随访期内）。该死亡率高于先前引用的住院死亡率（0.1％）。然而，死者均55岁。许多中心认为老年（45岁），有显著吸烟史的患者有继发性气胸的风险。平均住院时间为9天不容忽视。这些数据应作为前瞻性随机试验成本效益分析的一部分。
主要的问题是我们是否应将赫尔曼等人的研究结果应用到PSP的未来治疗中。随着VATS手术的日臻成熟PSP手术极具诱惑，而不是观察和胸管引流。BTS指引建议如果持续漏气（4-5天）或第二次复发的患者应予以手术。
该研究明确表明外科干预的功效：这些专家进行手术预期的减少95-99％复发率。仍不明确多少PSP将来不会出现复发。最近发表的一项RCT表明，对照组胸腔闭式引流后49％（53/）出现复发。这可以作为未经治疗和VATS治疗后复发率的比较？RCT可以提供两种治疗差异的最可靠证据，但赫尔曼等人的研究不能得出复发风险类似的结论。最近法国报道了一项42,例非外伤性气胸（-11）的流行病学研究，报道的复发率为28％。这意味着不到三分之一的PSP患者将出现复发;其他人者是“过度治疗”。
目前没有对照数据是赫尔曼研究的主要弱点。根据BTS指引保守治疗后许多患者不会复发。直接去VATS从手术者角度来看极具吸引力，但并不那么令人信服。
编者：萧弈
原文题目：Arewereadytogodirectlytovideothoracoscopicsurgeryatafirstpresentationofprimaryspontaneouspneumothorax?
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