急诊医师值班日志后半夜腹痛的

后半夜腹痛的迷案

医院普遍是有点忌讳的,一般而言,医院,一个是节假日,尤其是春节。另一个就是三更半夜。所以,夜里的急诊科对医生而言就是一个战场,谁都不知道,下一个患者会因为怎样迫不得已的紧急情况出现在面前。而半夜又是生物钟里的休息时间,如何让自己的思维处于活跃状态,是每一个急诊医师必须面临职业挑战,每一位急诊医师想必都为此吃过苦或受过伤。

本期这个病例的起因就是某个半夜。

家住余姚山区农村一位女性,73岁。某日半夜出现剧烈的腹痛,疼痛位于上腹的“心窝部”。老人开始一直忍着,不想惊动儿孙辈们,想想平时自己身子骨还挺硬朗,好医院吧!可这痛还真是远远超出了老太太承受的极限,支撑了7个多小时后,凌晨四点多,老太太实在无法忍受,在家人陪同下被医院。

值班的首诊医师见到患者时,患者大汗淋漓,面色苍白,一脸痛苦的表情,就详细询问了情况。患者4年前发现高血压,最高血压/mmHg,平时按规定用药,血压控制尚可,除了还有骨刺外,平时能在山里劳动,没有其它疾病;7小时前不知为何突然出现上腹部剧烈疼痛(剑突下,公众称心窝部),呕吐一次,吐出为食物残渣,没有血,没有腹胀腹泻、呼吸困难、胸闷等表现。

体格检查除了血压偏低外(血压94/47mmHg),其它生命体征都很正常(体温37.1℃,脉搏72次/分,呼吸21次/分),没有缺氧表现(皮氧97%),神志清,呼吸平稳,头面颈部无异常发现,气管居中,胸部及心脏听诊也无异常发现(心率72次/分,律齐)。对腹部进行了仔细检查,除上腹部和剑突下有轻压痛外,无腹膜炎等其它异常表现。血常规提示白细胞稍高一点,血糖正常,血淀粉酶正常。

这一堆线索一凑,却毫无指向。于是,医生开始“破案”。对于一个半夜里出现上腹部疼痛的老人,任何一位急诊科医师不会忘记要排除急性心肌梗塞的可能,于是查了心电图和心肌损伤标记物,均无异常。紧接着进行了床边腹部B超检查,还是一无所获(肝胆脾胰正常,无腹水)。

前后花去了一个多小时,虽然患者表现得还是很痛苦,但医生认为常规检查并未发现明显的异常,于是稍稍松了口气,考虑急性胃肠炎可能,给了止痛等常规药物进行治疗(阿托品0.5mg静滴,潘妥洛克制酸等)。天已经微微发亮,医生交代家属:先观察治疗效果,再作决定。

随着静脉输液慢慢进入患者的血管,没有见到腹痛有缓解征象,仍有恶心呕吐,后来还出现了轻度的胸闷气急。此时,夜班医师马上要到下班时间点了,根据症状给患者注射了一支胃复安。

白天接班医师看到病人症状一直没有缓解,就(上午10:30)安排了上腹部CT检查,腹部还算正常,哪知阴差阳错地却发现了左侧胸腔内有积液和气体,胸腔大血管周围也有积气(纵隔气肿)。白班医生意识到问题的严重性,立即进行胸部B超检查,胸腔内确实有积液,但究竟是血还是脓不清楚,因为不像一般的胸腔积液,密度较高且不均匀。

问题越来越复杂了,一个腹部疼痛患者怎么会有左侧胸腔积?

急诊科医师立即叫请胸外科会诊,会诊后进一步做胸部CT发现左侧胸腔有液气胸(大中量),左侧胸腔不均匀高密度影,纵隔气肿,两肺斑片状影,食道裂孔疝。(见图)为了证实有没有食道穿孔又做了一个食道造影,没有发现食道有穿孔表现(碘对比剂未见明显渗漏)。

为了尽快明确诊断,急诊做了胸腔穿刺,发现抽出来的是浑浊脓性液体,伴有食物残渣,这时诊断才基本明确:自发性食道穿孔;左侧液气胸;纵隔炎;胸膜炎。

这时患者病情进一步恶化,出现了高热(39.2℃),血压85/55mmHg,表情淡漠,还出现了感染性休克,立即进行了输液、升血压及一系列术前准备,紧急开胸手术。打开胸腔后,发现左肺水肿,左侧胸腔内有大量脓性液体和食物残渣,食管下段有纵型裂口,长约2cm,全层破裂,术后送监护病房继续抢救治疗。

手术后出现了一系列手术并发症(食道瘘,胸腔化脓感染,切口感染),好在经积极努力,入院3个月后终于康复出院。

(出院前胸部平片)

朱继宏教授曾说过:大多数医师不愿意做急诊科医师,但也不是任何一位医师都能做急诊!这句话告诉我们:想要成为一名合格的急诊医师需要经过太多的磨炼,没有吃过苦,没有受过伤,没有流过泪是很难成就一名合格的急诊科医师。

(医院提供)

一、后半夜-节假日现象

医院一个比较特殊的时间,需要引起高度重视。

后半夜或节日可以利用资源相对缺乏。后半夜值班医师往往非

常疲劳,人的反应和思维相对迟钝,往往没法进行深入的思考。

值了一夜夜班,谁都急盼早点下班,能够回家休息,这个时间段接诊患者往往做一些常规检查,进行一些初步处理,想想后面还有接班医师,这些都会给自己或患者留下极大的隐患。

本病例首诊医师值夜班,经过一个多小时检查后,将近下班时只是习惯性作了对症处理,埋下了隐患。

二、自发性食道破裂是一少见疾病,如何提高我们的认识水平,

《急诊医师值班日志》期赵振亚医师已经从影像学角度写过一篇,对于一个上腹部疼痛有呕吐的患者,当腹部检查没有发现异常,是不是应该除外胸部的疾病引起的腹痛,要不要做个胸部CT?或许有人会说,腹痛病人去做胸部CT是不是过度检查,本例的结果最终告诉了我们什么??

我个人认为在急诊,只要有丝毫疑问,没有过度的检查,只有过度的治疗!

三、对于一个急性腹痛的患者,特别要强调一定要详细询问病史,特别是:

1、起病方式,突然起病一定要想到血管性疾病或内脏破裂或扭转的可能;2、有没有发热,腹痛在前还发热在前;3、腹痛的部位,当然很重要,可以提示病变的部位;4、腹痛的性质、特点等。

在腹痛诊治中要注意六大要点:

1、老年人腹痛不典型;2、女性必须问生育史;3、注意其它部位的放射性疼痛;4、在急诊室必须要除外致死性疾病;5、对于诊断不明确的要除外代射性疾病及中毒;6、对于有腹腔积液者,要尽早做腹部穿刺,以除外出血可能。

结合本病例我们忽略那一方面的潜在问题,这不又是一个声东击西的放射痛吗?对于一个突然起病的腹痛,再次证明首先应想到血管性疾病或内脏有破裂或穿孔可能!

我只想把自己多年对诊断腹痛的一些经验分享给青年医师,希

望对大家有用。

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