机械通气治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤的临床
在我国胸部创伤约占各类创伤的10～15，而在美国则占到1／3。出现连枷胸的患者，死亡率达10～36%。机械通气是治疗连枷胸的常用方法之一，但因人工气道的建立导致呼吸机相关性肺炎的发生率升高，正压通气可造成气压伤，故对连枷胸患者能否进行机械通气仍有争议。研究对象
年1月一2O11年12月因交通伤(18例)、挤压伤(4例)、坠落伤(2例)及其他伤(2例)医院急危重病科的创伤性连枷胸合并肺挫伤患者共26例，男20例，女6例；年龄18～70岁，平均年龄为(46．6士16．3)岁。就诊时间为伤后0．6～7h，平均为(3．7士2．7)h。
诊断标准：有胸部外伤史，胸廓挤压征阳性，胸廓有反常呼吸运动，胸部X线片示序贯性多根多处肋骨骨折者为连枷胸；胸部CT检查示大片实变阴影者为肺挫伤。所有患者均行胸部影像学检查。胸部X线片示肋骨骨折数为8～15根，平均为(12．9土1．8)根；胸部CT检查证实，均存在肺挫伤。合并血胸和(或)气胸6例(23．1%)，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例(7．7%)，肺不张3例(11．5%)，休克8例(30．8%)，颅脑外伤10例(38．5%)，腹部损伤2例(7．7%)，四肢骨折2例(7．7%)。治疗方法一般治疗
对疼痛明显者立即给予有效的止痛治疗；对休克患者立即给予抗休克治疗；对肺挫伤患者，输入的液体以胶体为主，并限制输液总量(尤其是晶体液的量)；保持呼吸道通畅。本组中行手术治疗8例，行巾钳悬吊牵引术6例。合并血胸和(或)气胸的患者行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；合并其他器官损伤者均作相应处理。机械通气治疗
所有患者均于伤后1～40h应用DragerEvita2及DragerEvita4型呼吸机行机械通气治疗，其中经口气管插管16例，气管切开10例；通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压通气(PEEP)。潮气量(VT)为8～10mL／kg，平均为(．88±67．62)mL；PEEP为6～10cmH2O(1cmH2O=O．kPa)，平均为(7．85±1．82)cmH2O；平均呼吸频率(RR)为(17．33±4-2．31)次／min；平均吸入氧浓度(FiO2)为(43．69±8．56)％。机械通气时间为4～20d，平均为(9．92±4．39)d。结 果机械通气前后的血气分析及HR等指标的比较
与机械通气前比较，机械通气后的RR(t=2．)、HR(t=2．)、SBP(t=-3．)、动脉血pH值(t=-2．)、PaO2(t=-5．)、PaO2(t=2．)及氧合指数(t=-8．)均有显著改善(P值分别0．05、0．01)。见表1机械通气患者的临床预后
机械通气后发生呼吸机相关性肺炎(迟发型)10例(38．5％)，ARDS2例(7．7％)，肺不张1例(3．8％)。全组死亡6例(23．1％)，其中5例死于呼吸机相关性肺炎，1例死于重型颅脑外伤。全组住院时间为12～32d，平均为(18．75±4．68)d。讨 论
连枷胸是一种严重威胁患者生命的胸部创伤，在多根多处肋骨骨折后，局部胸壁发生软化，常出现反常呼吸运动，或并发呼吸困难、低氧血症，严重时患者因呼吸衰竭而死亡。连枷胸常合并肺挫伤，其发生率高达42%～82%。本组26例连枷胸患者均合并肺挫伤，说明合并肺挫伤是连枷胸患者需要机械通气的因素之一。连枷胸患者的呼吸功能障碍并非完全由胸壁软化、反常呼吸影响换气所致，其主要原因是肺挫伤后引起动静脉分流、功能残气量减少而导致低氧血症。纵隔摆动可严重影响回心血量，肺静脉压升高会诱发肺水肿，加重肺挫伤的病理变化。为维持有效的VT，患者必须增加胸内压，从而加大反常呼吸的幅度。因此，连枷胸与肺挫伤相互影响、相互作用，共同加重呼吸、循环功能障碍。
机械通气可起到内固定胸壁的作用，纠正反常呼吸运动；同时减轻肺挫伤患者的肺水肿，促进不张肺的膨胀，保证充分的肺通气和换气功能，进而改善连枷胸患者的低氧血症。本组患者在机械通气后的动脉血pH值、PaO2、PaCO2、氧合指数均得以明显改善，与机械通气前的差异有统计学意义(P值分别0．05、0．01)；RR及HR明显下降，接近正常水平；SBP升高，基本达正常水平。以上变化均与氧合改善、呼吸做功减少、酸碱平衡改善有关。
呼吸机的应用会导致相关性肺炎等并发症的发生，本组患者的发生率高达38．5%，故应用有创机械通气时应严格掌握机械通气的指征。本组行有创机械通气患者的PaO2约为60mmHg，呼吸窘迫，生命体征多不稳定，且合并肺挫伤、休克和颅脑损伤的比例较大，创伤危重评分较高。呼吸机的应用指征：①经常规吸氧治疗无效的呼吸窘迫合并严重低氧血症者(PaO2≤60mmHg)；②生命体征严重不稳定者；③合并严重休克及颅脑损伤者；④合并严重肺挫伤者。有学者亦认为有呼吸窘迫、休克、严重颅脑损伤或联合伤等的连枷胸患者，及原有呼吸功能障碍者均需给予机械通气。
有研究应用SIMV+PEEP通气模式，采用小VT、高RR、高PEEP，治疗连枷胸合并肺挫伤的患者，取得了良好效果。本组的机械通气模式亦为SIMV+PEEP，因患者存在肺挫伤，如采用大VT通气，易造成气压伤，加重肺挫伤；如采用小VT通气，既不利于塌陷胸廓的固定，也不利于肺不张的预防及治疗；故考虑采用中等VT，ARDS的发生率无增加，且肺不张患者的数量减少。
本组死亡6例，其中5例死于迟发型呼吸机相关性肺炎，提示在反常呼吸得到纠正且肺挫伤好转后，应尽早停用呼吸机，拔除气管插管，以减少呼吸机相关性肺炎的发生，缩短住院时间。本文摘自《上海医学》版权归原作者所有，如有侵权及时联系投稿邮箱：xvdangood.治白癜风好的医院北京白癜风哪治的好
