病例挑战不寻常呼吸困难和胸部疼痛

导语

此病例挑战包括难以诊断的疾病，其中一些不常遇到，但对于准确诊断相当重要。

背景

男，75岁，因干咳和呼吸困难就诊于急诊。咳嗽始于2周前，并逐渐恶化。

患者约1周前开始出现呼吸困难。并主诉左侧胸部疼痛。

具有冠状动脉疾病的病史，近期进行冠状动脉搭桥手术，双侧自发性气胸反复发作和慢阻肺。平均每日吸烟15支，长达40年。症状在就诊时急剧恶化。

体格检查

在体格检查时，患者有显著异常的生命体征，心率次/分钟（窦性心率），呼吸频率40次/分钟，血压/mmHg，SpO2为60%。患者表现为易怒，不适，和呼吸窘迫。吐字困难。

患者左胸无呼吸音，但右胸有正常的呼吸运动。此外，无杂音或摩擦音。左胸叩诊鼓音，无触痛。无气管偏移。

患者立即补充氧气，维持SPO2为90%。立即进行胸部X光检查，进行紧急胸管植入术。胸片（图1）显示左侧张力性气胸。

图1

局部麻醉下，在左缘第四肋间腋中线插管进行胸腔闭式引流。气体排出后，患者症状迅速改善。呼吸困难减缓，呼吸频率为22次/分，血压/63mmHg，心率90次/分钟（窦性心律），戴面罩时SPO2为92%。

约10分钟后，患者病情急剧恶化，包括显著的呼吸急促。呼吸频率上升至32次/分钟，虽然通过非再吸入面罩吸氧，但患者SPO2降至80%。血压保持在/74mmHg，心率为次/分钟（窦性心律）。左肺闻及爆裂音，主要位于肺基底。

血气分析显示，pH7.30，PCO2为35.4mmHg，PO2为52.8mmHg，碳酸氢盐水平为17.2mEq/L，碱过剩为-7.9mEq/L。当患者再次拍胸片（图2）后，开始进行经验性药物治疗。

图2

患者病情恶化的最可能原因是什么？

A肺不张

B肺栓塞

C复发性气胸

D复张性肺水肿

E心肌梗死