中国重症超声专家共识2
王小亭,刘大为,于凯江,管向东,马晓春,严静,康焰,艾宇航,胡振杰,隆云,晁彦公,张宏民,张丽娜,尹万红,刘丽霞,武钧,何伟,朱然,许强宏,丁欣,关键,李莉,刘海涛,司向,王敏佳,王艺萍,王晓猛,吕立文,陈文劲,张青,杜鹃,朱炜华,陈秀凯,尚秀玲,黄道政,蔡书翰,崔嵩,张军伟,赵醴,唐朝霞,中国重症超声研究组(CCUSG)重症血流动力学治疗协作组(CHTCgroup)
中华内科杂志,,55(11):-.
重症超声与呼吸治疗
24．肺部超声检查是重症超声的重要组成部分(8.26分)
肺部超声使肺部病变床旁快速可视化，每一个征象均源于肺部的生理与病理生理学本质。随着肺内气体和液体之间的比例逐渐减少，肺部病变或逐渐由正常气化的肺组织变为轻度间质水肿、重度间质水肿乃至肺泡水肿，或从局灶至弥漫，最终发展为实变，甚至出现胸腔积液和胸腔内存在气体。肺部超声依次表现为有正常胸膜滑动征的A线、B线、B表现、弥漫肺间质综合征、实变和积液以及无胸膜滑动征的A线或肺点征象。由于肺部超声具有实时动态的优点，可进一步促进对肺部病理生理变化的深入理解。机械通气患者最常见的病因包括ARDS、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，其病变多种多样，尤其在治疗过程随时有可能出现变化，常规肺部超声可及时评估包括病变的变化状态，乃至气胸等的发生。肺部超声检查已逐步完善并标准化，是重症超声的重要组成部分，对疾病的诊断、治疗及病情变化的判断有着重要的作用，建议接受机械通气的重症患者常规行肺部超声检查。
25．肺部超声检查应优先评估胸膜线(8.09分)
肺部超声征象起源于胸膜，是肺部超声检查的基础。胸膜线是软组织(富含液体)的胸壁和肺组织(富含气体)的交界，即肺－胸壁交界。胸膜线像一面镜子，将肺部的不同病变"映射"到超声探头上。除非大量皮下气肿，一般情况下均可见胸膜线。肺部超声检查时，首先精确定位胸膜线，这样可以区分是肺内的病变还是胸膜腔或皮下软组织的病变。最重要的是评价是否存在胸膜滑动征，除外气胸或者局部无通气的可能，需要注意的是胸膜粘连或肺实变的患者，可能会存在胸膜滑动征消失。同时胸膜的厚薄和胸膜的光滑度也在一定程度上提示了一些疾病的诊断，如胸膜粘连，一般均会出现胸膜增厚的表现，如双肺是弥漫的B线，光滑的胸膜线提示急性病变的可能性大，不光滑的胸膜线多提示慢性病变或肺间质纤维化等。
26．重症超声有助于快速判断呼吸困难或低氧血症的病因(8.18分)
急性呼吸衰竭床旁肺部超声诊断流程(bedsidelungultrasoundinemergency,BLUE)[4]在3min内通过对肺和深静脉血栓的快速筛查，可对90.5%的急性呼吸衰竭或低氧血症的病因做出快速、准确的诊断，包括静水压增高性肺水肿、慢性阻塞性肺疾病急性加重或重症支气管哮喘、肺栓塞、气胸和肺炎[87,88,89,90]。近年来多项研究发现，单纯的肺部超声－BLUE流程在评估急性呼吸衰竭的病因上有一定的局限性。改良的BLUE流程和MBLUE流程能显著增加ICU患者肺实变和肺不张检测的敏感度、特异度和准确性[5,91]。有研究发现，整合的心肺超声比单独的肺部超声在对心源性肺水肿和肺炎的诊断正确率、敏感度、特异度均增高，对肺栓塞和气胸的诊断敏感度和特异度无明显差别[63]。Nazerian等[59]的研究也发现，进行多器官联合超声检查(心、肺、下肢静脉)与进行单一器官的超声检查比，能明显提高急性大面积肺栓塞诊断的敏感度。因此，重症超声有助于快速判断呼吸困难或低氧血症的病因。
27．肺部超声检查用于气胸诊断时应从排除诊断入手(8.07分)
肺部超声检查在诊断气胸的敏感度、准确性及阴性预计值远高于胸部X线片，与CT接近[92]。肺部超声诊断气胸时需认清胸膜滑动征、肺搏动征、B线、实变和肺点等几种征象。当肺部超声发现胸膜滑动征消失，平流层征，并找到肺点时可诊断气胸。虽然存在上述征象并找到肺点诊断气胸的特异度几乎达到%，但大多数情况下，由于肺压缩的程度不同，且重症患者的气胸有时为局灶性气胸，确定肺点存在一定困难。因此，当临床怀疑存在气胸时，应对逐个肋间的肺组织进行检查，如发现胸膜滑动征、肺搏动征、B线、实变、胸腔积液等征象，首先能排除检查部位存在气胸。
28．重症超声在ARDS的临床诊断中占有重要地位(7.84分)
肺部超声对肺部气化程度的评估与胸部CT存在很强的一致性。ARDS肺部病变具有非匀质的特点，肺部超声对肺不同程度的渗出性病变、实变等进行定性的影像学评估可辅助ARDS的诊断[93,94,95]。国际肺部超声共识也提出，若存下述征象提示ARDS的存在：(1)非匀齐的B线分布；(2)胸膜线异常征象；(3)前壁的胸膜下实变；(4)存在正常的肺实质；(5)肺滑动征减弱或消失[96]。ARDS诊断的柏林标准要求[97]，对无危险因素的可疑ARDS患者需行心脏超声以对肺水肿的原因进行快速鉴别诊断。因此，心肺联合超声有助于床旁实时诊断ARDS，并能鉴别静水压增高性肺水肿、肺不张、胸腔积液、慢性心力衰竭和肺间质纤维化及其他导致氧合改变的肺部情况。
29．重症超声有助于评估和管理俯卧位治疗(7.86分)
ARDS肺部病变的不均一性，是导致机械通气疗效不同的根本原因。ARDS患者仰卧位时重力依赖区肺组织由于受到重力、腹压及胸廓运动幅度的影响不容易复张。有研究证明，俯卧位可单独或联合肺复张改善重力依赖区肺组织的膨胀程度，从而改善氧合，并可降低病死率[98,99]。对需要进行体外膜肺氧合(ECMO)的患者俯卧位也能改善患者氧合及肺顺应性。尤其是近年关于ARDS的管理共识中也提出，ARDS患者存在右心功能不全的比例较高，俯卧位能降低右心室后负荷，改善患者的血流动力学状态。重症患者俯卧位时，重症超声可对肺的局灶或均一性病变进行评估，并针对性地评估重力依赖区肺(仰卧位时的PLAPS点与后蓝点)复张情况，通过半定量评分的方式来预测患者俯卧位的有效性，指导俯卧位的时间及频率。同时根据俯卧位前后右心室的大小、左右心室的比例、是否存在D字征及根据三尖瓣反流情况估测肺动脉等来评价右心室负荷的变化情况，有助于指导如何进行循环管理，如有条件行TEE检查明确右心功能情况，更有助于俯卧位效果的评价[,]。
30．重症超声可评估肺复张潜能，并动态监测、指导肺复张操作(7.74分)
对ARDS患者进行适当的肺复张并联合有效的呼气末正压可能会改善氧合及部分指标，但并不是所有患者均有效。达到生理性复张而非解剖性复张的效果需要对肺复张潜能进行评估。肺部超声可以从肺部病变的均一程度、严重程度、气道通畅程度(动态支气管气相)及是否存在检查区域的潮式肺复张综合判断肺可复张的潜能；在复张过程中，待复张的肺对不同复张手法、复张条件及复张时间的反应可以通过超声定性或半定量评分进行评估，并可综合分析复张失败的原因及寻找更佳的治疗策略[,,,]，还能及时发现肺复张可能带来的气压伤等，及时调整治疗。需注意的是肺部超声无法发现肺过度膨胀。同时ARDS不单纯是肺部病变，常合并严重的血流动力学紊乱。在实施肺复张时，应首先用重症超声进行容量状态、心功能的评估，同时在实施过程中如出现血流动力学波动，可进一步明确原因并调整治疗，尤其是进行右心功能的监测，保障右心保护性通气策略的顺利实施。
31．在机械通气过程中，重症超声有助于脱机的精准实施(7.63分)
脱机是机械通气过程中非常关键的一环。传统的脱机筛查指标并不能准确全面的预测脱机成功的可能性。重症超声通过对肺或肺外的导致上呼吸机的原发病变进行动态评估，掌握最佳的脱机时机，同时对可能导致脱机失败的原因进行评估，包括在脱机前对气道通畅程度的评价、肺部是否存在大面积实变、血管外肺水的半定量评分、患者容量状态和左室充盈压的评估[]、双侧膈肌的运动及收缩情况[,,]等来评价患者是否具备脱机条件，及调整治疗方案，尤其是脱机失败时采用重症超声第一时间寻找原因，并制定相应的治疗措施。如脱机相关心功能不全往往是造成脱机困难的常见原因，重症超声在脱机过程中对左心室充盈压、血管外肺水半定量评分、容量状态及心功能的监测与评估有助于诊断脱机相关心功能不全，并及时调整治疗。
32．重症超声是床旁评估膈肌功能的重要手段(7.63分)
重症超声可评估膈肌的收缩幅度和运动幅度[]，有助于呼吸功能不全的病因诊断，协助评价肺功能并指导临床治疗及撤机[]。对于对称性膈肌功能改变者可行单侧(右侧)膈肌功能评估来反映整体膈肌功能；对非对称性膈肌功能改变者，双侧膈肌功能评估是必要的。鉴于正压通气对膈肌运动的影响，对机械通气患者采用收缩幅度来评价膈肌功能可能更为合理[,]。同时近年来ICU获得性肌无力越来越受到重视，可导致患者机械通气时间延长，住院时间延长，患者病死率增加等，但临床诊断相对困难。重症超声在评估ICU获得性肌无力的作用越来越明显，有研究证实，重症超声评估膈肌和骨骼肌的数量和质量与肌力和功能相关，是早期发现并评价治疗效果的有效手段。
其他系统与器官
33．重症超声是"全身超声"，不局限于某一特定器官(7.85分)
重症超声集结构评价和功能监测于一体，定性和定量评估并重，不仅包括评估呼吸、循环的心肺超声，还包括肾脏、颅脑、肌肉、胃肠、血管等；而心肺超声的联合应用不但为循环、呼吸障碍的全面评估提供了快速有力的评估手段[]，更是临床认识、兼顾心肺交互影响的有力武器；组织器官血流灌注评估使得床旁实时、无创微循环灌注评估成为可能；全身序列超声筛查已成为床旁评估感染来源的重要手段；结合脑电活动及氧代谢监测的经颅超声在神经重症监测方面发挥着重要作用[]。超声已成为重症患者相关操作的实时、可视化武器[]，全方位有机整合各项超声流程，使临床评估更目标化与规范化，超声已无处不在的融合于重症疾病的方方面面。
34．超声测量视神经鞘宽度有助于评估颅内压，与经颅多普勒超声组成脑血流动力学监测的重要内容(7.6分)
监测颅内压是神经重症的重要内容之一，是诊断颅内压升高快速和客观的方法。视神经鞘宽度(opticnervesheathdiameter，ONSD)与颅内压升高具有一定的相关性，超声监测ONSD变化是判断颅高压无创、较可靠的评估方法[,]。虽然目前尚无ONSD统一的临界值标准，但一般认为眼球后壁后方3mm处的ONSD5mm提示颅内压可能升高，但应考虑视神经损伤及其他病变对其的影响[,]。经颅多普勒超声可实时监测脑血流特征，协助评估颅内压改变、脑血管痉挛，也提供脑血管自我调节功能及血管反应性的重要信息，从而指导临床治疗及协助预后判断[]。ONSD、经颅多普勒超声与反映脑氧代谢活动的颈静脉球血氧饱和度、反映脑电及功能活动的持续性数字脑电图或脑电双频指数从不同层面提供信息，共同组成脑血流动力学监测的重要内容。
35．重症超声有助于AKI的管理(7.4分)
重症超声可快速排除AKI的肾后性因素，肾脏超声提供的解剖形态学特征有助于急慢性肾损害的鉴别。在评估肾前性因素方面，重症超声通过检测容量指标(如下腔静脉内径、左室舒张末期容积)和心脏功能指标[如速度时间积分(VTI)、射血分数(EF)、二尖瓣环位移指数(MAPSE)等]，对肾血流量和肾灌注压进行评估并滴定。重症超声可提供多种技术方法评估肾脏血流灌注，肾血管阻力指数是临床上应用最为广泛的肾血流灌注评估指标，鉴于其受年龄、心率、腹腔压力等因素的影响，临床解读时需综合分析和判断，其动态变化对AKI的预后判断具有指导意义；目前研究结果提示阻力指数越高则AKI的可逆性越差[]。肾脏替代治疗时，超声可评估肾脏血流，并对流量、压力指标进行动态监测，及对治疗提供相应的目标及疗效反馈。增强超声可实时动态显示肾脏微循环，是有望用于重症患者肾灌注评估的影像学方法，但目前尚缺乏统一的定量评估方法。
36．重症超声可帮助评价胃肠功能和辅助肠内营养支持(7.33分)
重症时胃肠道黏膜经常是最敏感、最先受累的部位。营养支持是重症患者综合治疗中不可缺少的部分。在营养支持过程中，从营养风险评估、制定营养治疗计划、实施营养治疗方案(指导营养管置入等)、评估营养治疗效果到调整营养治疗方案，重症超声可起一定的辅助作用。但其在肠内营养治疗中的应用还处于初始阶段，尚有大量问题有待于进一步验证完善。
胃窦单切面法测量的胃窦面积与胃内容积存在良好的相关性，易于掌握，可用于评估胃残余量，同时检测胃窦运动，对重症患者胃排空功能的评价具有较好的指导意义。重症患者易出现胃排空延迟。重症超声可辅助筛查肠内营养肠道不耐受情况(如肠梗阻、肠缺血)，如出现胃排空障碍。胃肠道超声测量胃残余量和胃肠道动力，可帮助了解肠内营养不耐受性，预防胃液潴留，预防吸入性肺炎，可靠、无创、易用且性价比高。
超声引导下置入鼻空肠营养管已越来越受到重视，其具有床旁、及时、快速等特点，可实时监控放置过程中，但需注意气管与食管的相对位置。一般情况，营养管的尖端呈高回声，最不容易通过胃窦和勺状软骨。超声可实时监测食管、气管和营养管位置，确定放置位置。
37．重症超声可以床旁快速识别感染灶(7.38分)
重症感染是重症患者收入ICU的主要病因，尤其是感染性休克，寻找感染灶是治疗中非常重要的一环。重症超声可快速识别肺、胸腔、泌尿系、腹部、软组织、心内膜、鼻窦等部位的感染[4,5,,,,,,,,,]，但需结合临床症状、体征，进行连续动态观察。重症超声识别不同部位感染的敏感度和特异度不同。不同的肺部感染具有典型的超声影像学特征。对肺部感染诊断重症超声优于床旁X线胸片[,]。重症超声还可用于评估肺部感染的疗效，可辅助调整及停止抗生素治疗。血行性感染和泌尿系感染很难有超声表现，经常用于排除诊断。
38．重症超声在ECMO的整体管理中不可或缺(7.87分)
ECMO作为一项严重心－肺衰竭支持手段已在重症医学领域中越来越多的使用。重症超声在ECMO起始、应用及撤除中均要应用。在ECMO的起始阶段，在评估阶段，对患者的容量、右心功能(大小、收缩、舒张、瓣膜)、左心功能(大小、收缩、舒张、瓣膜、室间隔)、基础状态(卵圆孔未闭、右房基础畸形及外周血管情况)进行初步评估；重症超声可发现已存在的机械性问题(如主动脉夹层，二尖瓣反流，主动脉瓣关闭不全，心包填塞等)；可辅助判断ECMO的应用指征及不同ECMO类型的选择(如重度ARDS合并肺心病引发休克，可直接选择静－动脉ECMO)；置管过程中，可使用TTE引导并用TEE确定导管位置，同时监测流量，还能实时指导导管位置调整。在ECMO的应用过程中，重症超声除可监测心功能外，还可监测导管异位、导管或血管血栓、静脉或动脉堵塞、左室血栓、心包积液、心包填塞、肺栓塞等并发症的发生。重症超声可通过评估ECMO流量减低后心脏的耐受度，以及测量相应的心脏腔室大小、射血分数及组织多普勒测量的心肌收缩速度等来预测ECMO撤机成功率并指导撤机。撤机后需监测血栓形成和血管梗阻情况。综上，重症超声在ECMO管理过程中无处不在，坚持重症超声评估流程，为患者带来更大的益处。
重症超声与临床操作
39.中心静脉置管时超声血管评估应成为常规(8.35分)
中心静脉置管术是ICU常见的操作，一般是通过解剖定位穿刺置管，尤其是颈内静脉和股静脉穿刺是通过动脉定位再确定静脉穿刺，动脉和静脉的关系不是固定不变的，有时出现变异，而穿刺是按常规解剖位置进行，具有一定的盲目性。静态评估可以充分了解静脉和动脉的位置关系，对有解剖变异的患者尤其重要，减少不必要的置管并发症。在确定静脉位置的同时可进一步了解欲穿刺静脉是否通畅，除外中心静脉是否有血栓及确定静脉血栓的大小，避免穿刺[]。通过静脉的静态评估，给予欲穿中心静脉标记，提高穿刺成功率[,]。建议需要中心静脉置管时，静态评估成为穿刺置管的常规检查。
超声动态引导的中心静脉置管术，因置管过程中可以看到穿刺针进入血管的过程，使得置管可视化，提高了成功率[,]。但动态引导下穿刺需要操作者训练，熟练掌握超声操作，并能将穿刺针与探头之间很好配合，才能提高成功率。目前重症医学科的超声应用和培训、穿刺用无菌套装还不十分普及，建议静态评估下发现常规操作可能困难或高危患者(严重的出凝血障碍者)，由掌握超声动态引导技术者完成，以避免由于操作不熟练导致的穿刺相关并发症[]。
40.掌握重症超声技能有利于心包填塞的安全有效处理(7.97分)
心包填塞的诊断和治疗需要考虑三方面，临床判断、超声判断及穿刺风险评估。心包积液和心包填塞概念不同，心包填塞主要是临床诊断，心包填塞时心包积液量不一定很多，但后果严重，需要紧急处理。心包填塞临床并不十分常见，对其的判断、心包穿刺的风险评估及处理应是能掌握超声技能的有丰富临床经验的高年资医生完成。
41.超声有助于重症患者的人工气道建立(7.54分)
超声直视下气道评估有助于识别困难气管插管或气管切开，辅助选择合适型号的气管导管[]。超声可协助确定颈部人工气道建立的位置，评估建立人工气道的风险[]。超声可辅助导引气管插管或气管切开，并确定气管导管的位置，避免损伤周围组织或器官，减少并发症的发生，且可快速识别气道管理中的各项并发症[]。
