围术期神经系统监测之颈静脉球氧饱和度监测
二颈静脉球氧饱和度监测的临床应用
SjvO2监测导管的放置与管理
颈内静脉逆行置管常规采用Seldinger技术。首先向头侧置入导引鞘（5～6F），通过导引鞘置入氧饱和度监测导管（4.5～5F），置入深度约15～20cm（成人）或置管时遇到阻力为止，然后拔出少许，约0.5cm,导管尖端应处于颅底颈静脉孔下方颈静脉球会有一个轻微的弯曲部位，但导管尖端的最终位置需要通过X～ray拍片确定（见示意图）。另一确定导管位置的方法：即颅骨处于前后位（正位）时，导管尖端应位于眶下缘与寰枢关节的连线水平。正确放置导管对数据的收集至关重要。Feldman和Robertson的研究指出，导管尖端位置下移造成颅外静脉血掺杂导致SjvO2读数增加：在19例脑创伤患者中有17%的患者导管下移2～3cm引起SjvO2读数增加。即使通过X-ray验证导管位置很好，在后续的管理过程中也会出现导管尖端位置移位，所以有必要进行定期的调整。
穿刺及导管尖端位置示意图
对于选择左侧还是右侧的颈内静脉进行监测SjvO2存在一些争议。理论上，双侧半球的血液在窦汇处混合，但是对于患有局灶性病变的患者其血液在窦汇处是否充分混合存在疑问。以下是确定如何选择颈内静脉的方法：
1.在大部分人中（60％～80%）右侧颈内静脉是优势静脉，优先选择。
2.压迫颈内静脉，颅内压增高侧为优势静脉。
3.CT扫描显示颈静脉孔较大者。
4.应用超声选择较粗大颈内静脉。此方法的另外一个优点是识别解剖异常及减少穿刺并发症（动脉及神经损伤）。
5.出现脑局灶性损伤者，选择同侧颈内静脉。
当需要长时间（几天）留置导管用于连续监测SjvO2或者血红蛋白浓度发生改变时，应该从颈静脉球部抽取血进行校正，至少每天一次。需要强调的是应高度注意抽取血样的速度。快速抽取血样将引起面静脉血液掺杂，导致SjvO2读数假性升高。推荐的抽取速度是不超过0.5～1ml/min。
SjvO2正常值与缺血阈值
SjvO2与混合中心静脉血氧饱和度（mixedcentralvenoussaturation，SvO2）两者在很多方面相似，但后者是通过肺动脉导管进行测定。SjvO2的正常值约为55％～71%，SvO2约为75%,这种差异是由于大脑对氧的摄取率高导致的。此外，两者的变化常不一致，提示CMRO2不依赖于机体的总体氧耗。在人类，当CjvO2从3μmol/ml降低到2.7μmol/ml时，SjvO2约为45%，此时，患者处于意识模糊状态。当SjvO2＜24%时，将出现意识消失的情况。对于体外循环（CPB）和创伤性脑血肿的患者，当CjvO2低于3μmol/ml时，将增加脑内的无氧代谢。
脑创伤时，SjvO2会升高。Feldman和Robertson对脑创伤的患者进行连续5～10天监测SjvO2发现，测得的SjvO2在32%～96%间，平均为68.1%（±9.7%）。这些患者也出现了神经功能缺失，因此，很难界定SjvO2的水平与神经功能改变间的关系。上述两位作者在其早期研究SjvO2降低次数（SjvO2＜50%，至少持续10分钟)与死亡率关系发现，即使SjvO2出现一次降低，死亡率会增加1倍，当出现多次下降时，死亡率将增加4倍。
SjvO2监测的临床应用、局限性、并发症及禁忌证
SjvO2的临床应用
SjvO2监测是一种有创性操作，本身具有一些严重的并发症风险。因此，应在谨慎权衡利弊后，对必要的患者进行SjvO2监测。尽管在近20年中有大量的文献报道了SjvO2监测在特定人群中的使用，但目前其还未成为“标准监护”。从根本上讲，SjvO2监测仅限于潜在脑缺血风险的患者术中或NICU中应用。此外依据SjvO2监测有利于制定适当的干预治疗方案。以下是SjvO2监测临床应用的适应证：
1.脑创伤患者
2.神经外科手术中
3.部分心血管手术中
4.用于持续性颅高压患者选择最佳治疗方案
5.指导昏迷患者的过度通气
6.用于选择最佳脑灌注压
7.诊断脑血管痉挛及动静脉瘘
1.SjvO2监测在重度脑创伤患者中的应用
重度脑创伤患者无论在入院时还是住院期间都存在脑缺血的风险。Feldman和Robertson对名Glasgow评分（GCS）小于8分的脑创伤患者进行了SjvO2监测，在GCS3～5和6～8的两组患者中，SjvO2下降的次数相似，略多于入院时GCS＞8而后来昏迷的患者。在脑局灶性损伤的患者中，SjvO2下降风险最高，弥漫性脑损伤次之，头部枪伤患者下降风险相比之下最低。各组间SjvO2下降次数无统计学差异。颅内压升高时，SjvO2下降的可能性由26%增至55%。因此，在GCS＜8及可能出现颅内高压的脑创伤患者中，应推荐使用SjvO2监测。
2.SjvO2监测在部分神经外科手术中的应用
Matta等针对神经外科术中应用SjvO2监测，验证临床治疗方案的可行性、并发症及应用价值提出批评。他们选择名需行开颅手术的患者进行了SjvO2监测相关研究，包括动脉瘤45例、肿瘤18例、动静脉畸形10例、血肿18例、脑积水、闭合性脑损伤、脑内囊肿及脑部枪伤患者，其中99例在很短时间内成功地建立并进行SjvO2监测（15～秒，平均94秒）。SjvO2监测有助于发现和处理SjvO2下降，其中动脉瘤患者中约60%出现SjvO2下降，颅内血肿者约为72%、颅内肿瘤患者约为50%。所有患者均维持血红蛋白及PaCO2稳定，在PaCO2＞25mmHg的患者中，有63%～65%的患者出现了SjvO2下降。换句话讲，如果不监测SjvO2，就无法觉察到SjvO2的降低，也不能做出相应的处理。以上数据支持SjvO2监测作为神经外科手术的常规监测。
3.SjvO2监测用于心脏外科手术
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