使用微凸探头经右锁骨上窝切面超声证实中心
重症行者翻译组白静译
摘要
背景超声引导中心静脉导管（CVC）可视化技术仅局限于颈内静脉（IJV）。CVC尖端位置需由胸部X线摄影、心脏内ECG或经食道/经胸超声心动图（TEE/TTE）来证实。
目的通过超声与胸部X线片比较，探讨经右锁骨上窝切面上所见到的上腔静脉（SVC）下段和右肺动脉（RPA）作为超声实时引导下经右侧静内静脉置入中心静脉导管尖端位置的超声定位标记的可行性、安全性和准确性。
设计一个观察性试验研究
背景年7月至10医院进行。
患者拟定51例择期手术患者。排除原因为出现应急操作、血栓形成或IJV管腔狭窄以及存在导丝置入的机械性障碍。
干预措施48例患者均于右锁骨上窝处经超声换能器持续性引导，经右侧IJV穿刺、置入导丝于SVC下段，并置入CVC。
主要观察指标与心脏内ECG和身高公式比较，胸部X线摄影可作为评估CVC置入深度的一种参考方法。SVC下段和CVC尖端至隆突间距可作为定位CVC尖端的标志。此外，TEE常用来评估心胸外患者。
结果所有患者在超声引导下均可看到SVC内的导丝尖端。4例患者在RPA附近没有看到。但经胸部X线摄影及TEE证实了，CVC尖端与SVC下段内（A区）。Bland-Altman分析提示，超声与ECG比较，平均差为1.6cm（95%的置信区间-2至5cm），超声与身高公式比较，平均差为1cm（95%的置信区间-2至4cm）。
结论经右锁骨上窝切面超声证实中心静脉导管的位置是一种可行的、具有很好应用前景、且精确的方法，但上述优势还需进一步探讨。胸部X线摄影也可证实CVC位于SVC下段内。
前言
超声引导中心静脉穿刺置管术与传统技术比较，其并发症发生率低、穿刺尝试次数更少，且误穿动脉、损伤神经、致气胸的发生率均较低。有人提出应用经胸超声心动图（TTE）经剑突下界面观察，可识别心脏内CVC尖端的位置异常，从而避免经胸部X线摄影来证实。而在留置胸引管和胸部创伤后，这种方法则受到一定限制。新置入的导管易混淆之前存在的导管，导管误入对侧的假性结果也构成潜在性的错误。到目前为止，使用Peres’身高公式或者基于一些小型研究的实验数据来估计导管置入深度。应用心脏内ECG是一种可行的、耐受性良好，且可精确定位导管尖端的方法。但是此种方法局限于可检测到P波的患者，且只是超声引导血管穿刺的一种辅助方法。右锁骨上窝超声切面显像可实现上腔静脉（SVC）的二维成像，其与右心房和跨右肺动脉（RPA）的连接处一样深。截至目前，这种方法只能被描述为诊断性应用。之前我们已经证实，经右锁骨上窝切面可实现实时引导导丝尖端，并定位CVC。在这个试验性研究中，其主要目的是采用右锁骨上窝切面超声呈像，评估CVC经右侧颈内静脉（RIJV）置入SVC下段（A区）的可行性和安全性。胸部X线摄影可作为评估CVC置入深度准确性的一种参考方法。在适用的情况下，超声引导导管尖端定位可与心脏内ECG和依据Peres’的身高公式、经食道超声心动图（TEE）做比较。
材料和方法
伦理学标准
于年7医院伦理委员会（伦理委员会NO./12）授权该项研究。
患者
所有患者均获得知情同意，且年龄大于18岁，具备留置CVC的指征。收集骨科、心外科、产科手术室年7月至10月前瞻性数据。存在RIJV血栓形成、闭塞，或指引导丝置入失败均予以排除。根据WHO分级标准，BMI大于40kg/m2的Ⅲ级肥胖患者可能存在预期困难，被视为一个亚组。
研究设计
医院进行的一项单中心试验研究，以明确经右侧锁骨上窝切面实时超声引导CVC定位的可行性及安全性。可通过心脏内心电图、身高公式、TEE和胸部X线摄影以评估其置入深度的准确性。
研究方案
基于外科手术[冠状动脉旁路搭桥术、瓣膜置换或重建术、脊柱融合术、髋关节置换术、分娩期子宫外产时（EXIT）]、既往有心血管病史（冠心病、慢性心力衰竭、脑卒中、外周动脉疾病）和/或需要抗生素治疗而具备留置CVC的指征。年龄、性别、身高、体重、BMI和外科手术经历记录于表1中。
全麻诱导经口气管插管，随后予以机械控制通气。所有患者都应测量喉结水平颈围和喉结至胸骨上窝（甲状腺至颈静脉间距）的距离。
超声引导中心静脉导管置入
所有病例均经培训过的操作人员应用B型超声评估喉结水平RIJV（德国慕尼黑彩色超声医疗机构，8C—RS微凸超声换能器，频率范围4.0—10.0MHz），并经右锁骨上窝切面扫描SVC（图1a）。调节超声图像以获得SVC跨越RPA完整的纵面观影像，此区域与SVC下段相邻（A区）（图1a，b）。应用脉冲多普勒识别SVC多普勒流速轮廓特征（图中未显示）。
超声实时引导下留置双腔（骨科手术）或四腔（心胸外手术）CVC。微凸探头引导“平面外”静脉穿刺，通过穿刺针引导导丝置入（图1c）。导丝置入的同时经右锁骨上窝扫描SVC。调节探头以便更好地显现J型导丝尖端。逐步推进导丝，直至J型导丝尖端通过RPA的血管上壁（图1d，白癜风哪里治疗辽宁治疗白癜风医院
