答案公布不寻常呼吸困难和胸部疼痛

导语

此病例挑战包括难以诊断的疾病，其中一些不常遇到，但对于准确诊断相当重要。

背景

男，75岁，因干咳和呼吸困难就诊于急诊。咳嗽始于2周前，并逐渐恶化。

患者约1周前开始出现呼吸困难。并主诉左侧胸部疼痛。

具有冠状动脉疾病的病史，近期进行冠状动脉搭桥手术，双侧自发性气胸反复发作和慢阻肺。平均每日吸烟15支，长达40年。症状在就诊时急剧恶化。

体格检查

在体格检查时，患者有显著异常的生命体征，心率次/分钟（窦性心率），呼吸频率40次/分钟，血压/mmHg，SpO2为60%。患者表现为易怒，不适，和呼吸窘迫。吐字困难。

患者左胸无呼吸音，但右胸有正常的呼吸运动。此外，无杂音或摩擦音。左胸叩诊鼓音，无触痛。无气管偏移。

患者立即补充氧气，维持SPO2为90%。立即进行胸部X光检查，进行紧急胸管植入术。胸片（图1）显示左侧张力性气胸。

图1

局部麻醉下，在左缘第四肋间腋中线插管进行胸腔闭式引流。气体排出后，患者症状迅速改善。呼吸困难减缓，呼吸频率为22次/分，血压/63mmHg，心率90次/分钟（窦性心律），戴面罩时SPO2为92%。

约10分钟后，患者病情急剧恶化，包括显著的呼吸急促。呼吸频率上升至32次/分钟，虽然通过非再吸入面罩吸氧，但患者SPO2降至80%。血压保持在/74mmHg，心率为次/分钟（窦性心律）。左肺闻及爆裂音，主要位于肺基底。

血气分析显示，pH7.30，PCO2为35.4mmHg，PO2为52.8mmHg，碳酸氢盐水平为17.2mEq/L，碱过剩为-7.9mEq/L。当患者再次拍胸片（图2）后，开始进行经验性药物治疗。

图2

患者病情恶化的最可能原因是什么？

A肺不张

B肺栓塞

C复发性气胸

D复张性肺水肿

E心肌梗死

最终答案：D、复张性肺水肿

患者的临床症状和胸片允许诊断为左侧张力性气胸。此疾病在胸腔闭式引流术后迅速改善。

张力性气胸是临床性诊断；严重缺氧联合血液动力学不稳定通常有足够的证据进行空针减压。治疗张力性气胸时，延迟X光拍摄将增加发病率和死亡率，这是临床真正的紧急情况之一。

10分钟后突发性、急剧性的临床恶化是意料之外的。第二次胸片（图2）显示左肺水肿，符合复张性肺水肿。这是治疗继发于肺不张、胸腔积液、或气胸的肺塌陷的罕见并发症。

这种情况说明，复张性肺水肿是一种风险，在治疗需行胸腔闭式引流术的患者时应牢记。已经报道许多例单侧肺复张性肺水肿，此疾病死亡率较高。它似乎是一种相对罕见的并发症，但实际的发生率未知，因为很多病例并无临床表现。

复张性肺水肿的发病机制目前尚存争议，致病原因尚不清楚，可能是多因素导致的。肺表面活性剂的缺乏被视为一种致病因素，这可以解释长期肺塌陷后发生的单侧性肺水肿。该病也可在肺塌陷后的短时间内发生。

一些证据表明可能存在其他机制，但肺微血管通透性增加是唯一被研究和证实的发病机制。

复张性肺水肿的发病机制的另一个潜在因素是胸导管插入术后的复张性速度。目前的考虑是肺快速复张可能增加了来自毛细血管的液体的流入。但此理论尚存争议。

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