在美麻醉主治十余年，一点观察和体会
扳开指头一算，在本大学任主治已有十余年了。闭目思索，十年，对一个麻醉医生，是一个什么概念？十年，美国麻醉发生了哪些变化？
1技术设备的进步，改进了我们的执业方法这里体会最深的，就是超声技术在麻醉领域的应用。自己是多年前做住院医时，做个上肢神经丛阻滞，用电刺激器，几个神经的部位，刺激后表现是什么，要背得清清楚楚。这样做，总会有注射部位不佳，患者叫痛的时候。现在的神经丛阻滞，用超声指导，从神经丛发源，向肢体远端分布，和肌肉的关系，超声可以一连贯的显示出来。肌肉逐渐增粗，而神经逐渐分细，动态观察两者关系，十分有利于大家活学活用。注射过程中，可以清楚看到，药物是注入了肌肉，还是神经鞘，还是血管。酷感除外，对阻滞的质量和安全性，也有很大提高。
超声技术，用于血管穿刺，也是需要大力提倡的。用超声指导深静脉穿刺，保险公司可以额外付给75美元。这样做的意义，在于鼓励大家在明视状态下，做到百发百中（哪怕你是99%成功的高手）。一旦出现气胸血胸，并发症的治疗费用，将是成千上万美元。这种用经济手段改变思路的典型做法。老外肥胖多，用毒品史的多，静脉不好找，医院有专门静脉小分队（当然麻醉医生也是静脉高手），超声在手，不怕没静脉可打。
大家熟悉的可视喉镜广泛应用，也是一个很好的例子。纤支镜是困难气道的金标准，但本人已经多年没有使用纤支镜了。可视喉镜的正确使用，解决了许多困难气道问题。更重要的是，可视喉镜在急诊科，ICU里的配备，使得手术室外的气管插管成功率提高，更加人道。过去有人在园子里问，在手术室外的紧急插管，用什么药？我过去按自己的传统老知识，说，什么都不用！现在，大家的概念都在慢慢改变。毕竟，不用全麻药的手术室外插管，虽有助于保留患者的自主呼吸，可以增加一点安全感，但另一方面，也是不人道的，而且对患者的血液动力学刺激也很大。况且，肌松不好，插管成功率也不高。有了可视喉镜，手术室外的插管成功率明显提高，大家也慢慢对依托米脂或异丙酚这类药，不是那么反感了。
2注重科学，讲究证据冠脉支架患者，术前停阿司匹林和氯吡格雷吗？抗凝患者，如何实施椎管麻醉？围手术期最佳血糖到底是多少？麻黄素还是去氧肾上腺素用于剖宫产？股骨颈骨折，什么时候手术最好？分娩镇痛，延长产程多少？对青霉素过敏患者，可否给头胞类抗菌素？创伤急救，是就地稳定患者（stayandplay），医院（scoopandrun）？不同器官损伤，血压多少最合适？........
过去这些问题，我们老是请教专家。现在，只要能看书，谁都可以当专家，而那些不读书，不看指南的老医生，则是老朽一个，“砖家”而已。针对临床医学有争议的问题，各个学会都制定了指南，这些都为医生的执业提供了依据。国外的教科书，往往我们还在看最新版时，而编写人马已经在写下一版，本年度出版的教科书，有去年甚至今年出版的指南。对于卫生系统政策制定者，熟悉证据和指南，也在与时俱进。倍它受体阻断剂，可以预防围手术期并发症。麻醉医生在手术前完成电子病历，对于平时服用倍它受体阻滞剂，而手术当天未服用者，麻醉医生就无法在电脑上签字，手术就进行不下去。过去剖宫产的抗菌素，要在脐带阻断后给，依据是怕抗菌素影像胎儿菌血症的实验室结果。后的研究表明，切皮前给抗菌素，可以降低子宫和皮肤感染率，对新生儿的化验程序，没有影响。现在，如果被发现切皮后给抗菌素，我们要被追究责任。同理，术中保温不足，到达PACU温度不到36度，我们也要说明原因。
3Lessismore，注重有效为原则，避免过度医疗过度医疗的害处，就是出现一些并发症。大家可以从最近的一些医闹例子里看出，如果我们被挂上了过度医疗的嫌疑，就会给医闹者提供一个机会。我在园子里看到大家在没有必要的情况下，为患者穿刺深静脉，这是一个很令人担心的现象。深静脉穿刺，出现气胸血胸，动脉损伤，还是很可怕的。重症患者，在其原有的疾病基础上加上气胸血胸，会使患者雪上加霜。对于轻症患者，单单为了操作而操作，就更不应该了。其实中心静脉置管，对于非心血管患者，特别是失血或感染性休克，大多可以用大号外周静脉代替。对于不能快速建立外周静脉通路的，骨髓穿刺效果确切，且并发症要低得多。脑外做得多的，CVP也不想放了－胸前放个多普勒探测气泡，两个大号静脉输血，够了。德克萨斯心脏中心，十几年前就看不见漂浮导管了。做多了，心里踏实。见多了，对并发症就会有畏惧。过去的英雄，是看谁会穿刺稳准很，现在的英雄，是看谁能少花钱，少损伤病人，而又能办大事。
麻醉领域里，另外一个过度医疗的例子，就是使用的药物众多，这个铁轨哥有精辟的描述，我在这里不再赘述。其实，看看国外普通手术的麻醉，主治诱导时，手里就一只异丙酚（混合利多卡因），一只芬太尼，一只肌松药。
4技艺提高，几乎没有叫停手术的情况十多年前，众多的血管外科患者被叫停。因为这些患者都是心血管疾病的大头，多有中风心梗史。但近年来，这类手术的患者，几乎没有叫停的（如果这类患者要叫停，那血管外科麻醉没有什么事可以做了）。这种现象，首先要归咎于手术医生本身对心血管患者病理生理的了解，让患者得到了一定程度的优化。同时，麻醉医生也熟悉了这类患者的麻醉技术，做多了，对这类患者的把握也慢慢大了。
5专科教育普及，专科培训逐渐成为必需十几年前，四年住院医生完成，仅少数人去做第五年的专科培训（疼痛，心血管，危重医学，产科）。目前，没有专科培训，已经很难找到工作。麻醉是一个大学科，各个小分支进步很快，用过去笼统的知识，只能做到“万金油”，很难做到“精”。专科化，对个人来说，是个迟早的问题。就拿产科麻醉这个亚专科来说，过去很多人对之瞧不起，认为那是快要退休的人为了简化生活去选择的专业，还有很多人至今认为产科麻醉就是一根针，没有什么技术问题。然而，看看产科麻醉近30年的历史，产科麻醉跳过了许多“龙门”：镇痛时机问题，产程延长问题，剖宫产率问题，产钳率问题，发热问题，神经损伤问题，头痛问题，......现在还有许多问题，如第二产程到底是否需要改变配方，第二产程的长短和母婴并发症的关系，泵的脉冲或恒速的问题，等，都需要对产科麻醉专科很投入的人，来进行研究，以使得产科麻醉进步更快。
6千禧世代医生，社会和人生价值不同千禧世代（Millennialgeneration），指的是80后。这代人开始进入医学界。和传统的老医生相比，社会对他们更“残酷”：私立单位，医院直接雇佣的（Hospital-employed），一般需要加入麻醉公司，受元老人物的剥削，医院去走穴，有时在A医院的病人刚把病人送进PACU，跟护士交待几句，就得赶到B医院去做另一台麻醉，更不敢叫停手术了。医院，也没有长期合同，合同年年续签，主任看不惯，短的三个月，长的一年，就要走人。退休年龄？没有规定，反正没有永久薪金。有钱的早退，是成功的标志，无钱干到趴窝（如果还有人要你的话）。报酬上，各家保险公司和政府，付钱越来越少。一个麻醉计费单位（AnesthesiaUnit），ASA使出吃奶的劲，争取到明码实价美元，而实际上各大保险公司的协商价只有50－60美元，政府的Medicare30美元，Medicaid18美元。有时真是觉得手术刀不如剃头刀。
千禧世代的医生，倒是也看得穿。除了几个缺心眼，留在大学搞什么研究外，其他大部分人毕业大多去私立，先把钱挣够。心眼活点的，设法另立山头，成立新公司，剥削后来人。这些人，手拿iPhone，iPad，书包不用背了。多数人没有过去的老医生的“献身”精神，回家早，带老婆孩子多休假，挣大钱，早退休，就是人生目标。我做住院医时，每天晚上和主治“深交”谈第二天的病人可达一个小时。现在的住院医，能给我发个短信就不错了：陶医生，明天你我在9号手术室做烧伤，你有问题可以给我电话，没有我们就明天见啦。要是过去，我会嘱咐制定一些列麻醉计划，现在的住院医，自己去读书，读指南，不需要我们长篇大论“演讲”了，所有的指南，计划，公式，方法，都在手机上，资料比我们还全。住院医和主治，在Facebook上是朋友，工作中，上下级的关系，比过去要模糊得多（当然主治是最终决策人）。社会的进步，造就一代人，他们和社会各取所需，就是这么奇妙。
另外一个小观察：十多年前，亚裔医生多来自大陆外，人数也不多。近年来少数民族（亚裔，墨西哥裔）医生增加很多，特别是大陆移民的后代增多很明显。经常看到，手术室里，外科医生是亚裔，麻醉医生是亚裔，护士是亚裔（菲律宾籍多），手术台上躺着的是白人，黑人，或墨西哥人。社会对亚裔医生的认可度也有很大提高。病人一般会认为亚裔比较仔细，耐心，聪明，很愿意让亚裔看病。目前社会，比较开明，对亚裔总体比较有好感（亚裔收入也明显高于白人等其他种族）。
以上说的本人对十多年来美国麻醉工作和生活的感受。对国内麻醉感受如何呢？本人觉得国内的材料，设备，和技术上，还是有很多进步，有些方面，甚至超过美国（如罗哌使用率），但从正规教育方面，还做得不够，有很大的“学徒式”教学和经验主义的痕迹。对于在园子里讨论过的一些传统观念，如月经期是否手术，紧急输血是否交叉，血补丁是否认可，是否有围手术期预防血栓措施，以及过度检查，过度操作的问题，还需要及时更新教科书和相关法律，有利于患者，也有利于医生。有没有人愿意谈谈国内麻醉十年来感受？（转发得到作者许可）
