中医成长记21
小青龙汤
宋本《伤寒论》：
伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之
麻黄，芍药，细辛，干姜，炙甘草，桂枝各三两，五味子半斤，半夏半升洗
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升(后附加减法，历代争议很大，暂不列)
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之
桂林本此条同宋本
辅行决：
注：四旦六神汤，小青龙汤是伤寒论的麻黄汤，大青龙汤是伤寒论的小青龙汤
大青龙汤，治天行病，表不解，发热干呕，喘咳不已者
麻黄，细辛，芍药，甘草炙，桂枝各三两，五味子半升，半夏半升，干姜三两
上方八味，以水一斗，先煮麻黄，掠去沫，内诸药，煮取三升，去渣温服一升，一方无干姜，作七味，当从
讲疏：本条为大青龙汤（小青龙）之主治病症，方药组成及煎服法
本条之证和小青龙汤证（麻黄汤）均为外感天行病之邪气在表者，都是人体阳气温升之力不足抵御外寒而致，本条大青龙汤（小青龙汤）证又为平素中阳虚弱之人，水饮不化而结于心下，外感之寒邪在表而未除，其内积之痰饮亦动而应之，寒邪与痰饮同气相合，则气机壅阻，胃气上逆则干呕，肺气上逆则喘咳，寒束阳气而不伸则郁而发热。。。其内容之痰饮，本系宿疾，故此方亦可通治内伤，外感诸病
因本方证较小青龙汤（麻黄汤）证多中阳虚弱之病机，其证不但有小青龙（麻黄汤）汤证之表寒，而又兼有痰饮之里寒症，故去杏仁宣疏通利，而加干姜以温阳化饮而佐臣，细辛提拽痰饮中之寒邪附着，其辛烈之味可助麻黄驱寒自表而出。。。麻黄细辛干姜皆性峻猛，而麻黄细辛又走散正气，故加五味子之酸敛益气，强阴止咳逆者为之佐监之臣，半夏味辛能开水饮之痞，下气能止呕吐咳逆。。。
此大青龙汤在《伤寒论》中名小青龙汤，主治与此方略同，在《金匮要略》中用于痰饮水气等症，后论治肺，治肝之区分（相关内容自己看书）不是本人兴趣之点
徐大椿：
小青龙汤
按：此方专治水气，盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肠胃之间，病属有形，非一味发散所能除，此方无微不利真神剂也
伤寒表不解，发汗未透，心下有水气，即未出之汗，干呕发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。以上皆水停心下现证，其每证治法，皆在加减中
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，凡水停心下者，喘而不渴，服汤已，即小青龙汤也，渴者，此寒去欲解也，寒饮欲去，小青龙汤主之，此倒笔法，即指“服汤已”三字，非谓欲解之后，更服小青龙也
胡希恕：
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之
注：伤寒心下有水气，虽发汗但表不解，水被激动，故干呕，表未解则仍发热而咳，水停不化故渴，水气冲逆故食则噎，气蓄不行故小便不利，少腹满，外邪内饮上干于肺故喘，小青龙汤主之
按：里有停饮的表证，无论伤寒或者中风，若不逐水而只发汗以表解，则表必不解，且由于发汗激动里水而证多变，前于桂枝去芍（桂）加茯苓白术汤条已略述之
方解：麻黄，桂枝，芍药，甘草发汗以解表，半夏干姜细辛，五味子温中逐饮而治咳嗽，故此治外邪内饮，发热无汗，咳而微喘或呕逆者
按：本方后原有加减方，其实“或”以下皆是或有或无的客证，只要主证备，不论客证有无，本方均主之，而且所加减药味多不合理，当为后人所附，故去之
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之
注：平时胃有停饮的人，一旦外感，发为太阳伤寒证，外邪激动里饮，上迫呼吸器，故咳而微喘，病在表故发热，里有饮故不渴，宜以外解表邪，内逐水饮的小青龙汤主之。服小青龙汤后而渴者，此即寒饮被驱除的征验，故谓寒去欲解也
按：小青龙汤为外邪内饮而致咳喘的主方
刘渡舟：
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之
方煮服及加减法同宋本这一条论述外寒兼内饮的证治
“伤寒表不解，心下有水气”是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括。“发热”一证代表了“表不解”，应该还有恶寒，无汗，身疼痛等伤寒表实的见证，心下胃脘部原有寒饮之邪内停，也就是“心下有水气“寒饮扰胃，胃气上逆故见干呕，水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽，水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，因此尚有众多或见之证。。。证候虽多，关键都是”水气“所致，心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，內消心下之水饮，这是发汗消饮，表里两治之法
小青龙汤有麻黄汤去杏仁加干姜，细辛五味子芍药半夏组成，麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水，桂枝可增强宣散寒邪通畅阳气的作用，干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气，细辛味辛而散，温散上中下三焦水寒之邪，从药物分析，小青龙汤在内又有温通三焦通治上中下三焦寒饮的功效，又怕辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方有温散寒饮而不伤正气的特点
文中详讲了干姜，细辛，五味子，对于寒饮咳喘有良效的原因及应用的例子
本方外散表寒，內消寒饮，为表里两治之方，不过，若没有伤寒表证，仅仅是寒饮内停而证见咳喘者，亦可使用，根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现，面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之“水色”，面部出现对称性的色素沉着，谓之“水斑”，面部虚浮，眼睑轻肿，谓之“水气”。水色，水斑，水气的出现，是使用小青龙时机的望诊依据，另，这类病人多见弦脉与水滑舌苔
寒饮之痰（寒饮射肺，往往咳而多痰）具以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水，二是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断，相比燥痰或热痰胶粘难吐，不难鉴别。此外病人还常有短气，憋闷，窒息之感，重者则咳逆倚息不得卧，更重者咳喘使涕泪俱出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥，寒饮为病，天暖则病缓，天冷则加重
由于水寒之邪为患，多变动不居，故常在主证的基础上出现各种不同的兼证，治疗兼证要注意随症加减药味，灵活变通，同样能取得良好的治疗效果
本方麻桂并用，又配以细辛，虽有芍药甘草五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，因此在服法上要求水煎分三次服，使药力不致太猛，在临证时对于年高体弱，婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法。不可久服多用，一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂（如苓桂术甘汤，苓桂杏甘汤，苓桂味甘汤，苓桂薏甘汤，苓桂枣甘汤等）温化寒饮，以善其后
我曾治疗一个咳喘病人，开了三剂小青龙汤，服药效果很好，但病人私自接着吃了十二剂，结果出现了鼻衄不止，这就是过服辛散，伤阴动血的一个例子（后续做了详细的禁忌理论，可自行读原著）
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之
这一条承上条，补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转
上一条所讲的主证是干呕，发热而咳，这一条补述咳而微喘也是适应症，上一条或然证中的口渴是有水气不化，津液不滋所致，所以在治疗时去半夏加天花粉以生津止渴，这一条服用小青龙汤后出现口渴是药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象，虽渴，可不治自愈，少少与饮水即可，若喝水喝太多了，则有郁遏胃阳，导致水饮复聚之患
郝万山：
小青龙汤
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之
注释：心下有水气，心下，指胃脘部，水气为病理概念，即胃脘有水气停留为患
讲解：本证成因：伤寒表不解，心下有水气，外有风寒表邪，内有水饮之气，内外邪气相合而成本证
主证和病机：干呕为水饮犯胃，胃气上逆所致，发热是表邪未解的表现，尚应有恶寒，无汗，脉浮紧等风寒表证的临床表现，咳或喘是由于外寒引动内饮，内外合邪，水寒射肺，肺失宣降所致，这样的咳喘，常见咳吐大量白色泡沫样稀痰，落盂成水火吐冷痰
本证外有表寒，内有水饮，故以小青龙汤发汗蠲饮，表里同治
服汤已渴者，此寒去欲解也，是说小青龙后，有“不渴”转为“渴者”说明寒饮已消，是其病欲解的佳兆
方义：方中用麻黄发汗解表，宣肺平喘又兼能利水，桂枝助麻黄增强解表通阳散寒之力，半夏化痰饮，降逆止呕，芍药酸敛护阴，与桂枝相伍，有调和营卫之功，炙甘草和中护正，调和诸药，本方反接细辛五味子同用，为其特点。。。诸药相合，在外解表散寒，在内温化水饮，为解表化饮，表里同治的典型方剂，对于方后的加减法，争议纷纭，谨供参考
小青龙，桂枝加厚朴杏子，麻黄汤证皆有喘证，应注意鉴别：桂枝加厚朴杏子汤为太阳中风表虚兼喘，症见有汗而喘，并无内饮，麻黄汤证为太阳伤寒表实兼喘，外有寒邪闭表里有肺气不宣，证见无汗而喘，也无内饮，小青龙汤证为太阳伤寒表实兼喘，证见无汗或喘或咳，而有内饮
。。。后之理论多从刘渡舟理论发扬，可见原著
汤本求真：
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之（《伤寒论》）
注：平素胃内有停水之人，若患感冒或肠伤寒时，表证与胃内停水因相互错综之关系，引起诸般之证状，即干呕者，因胃内停水被表热冲动而上逆，发热者，因有表证，咳者，因表热与停水迫于呼吸器，渴与利，即下痢，因停水之下行，噎者，由咽下之饮食物与上迫之停水之冲突也，小便不利者，由于停水上行而不下降，少腹满者，因停水集于下腹部，喘者，表热与停水内迫于呼吸器也。。。
伤寒表不解，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之（《伤寒论》）
注：...因胃内有停水，服药后渴者，药力能驱逐停水，使胃内干燥（比较的）故曰：寒去欲解也
咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之《金匮要略》
注：倚息者，凭依于物而呼吸之意，即呼吸困难也
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之，涎沫止，乃治痞，泻心汤主之《金匮要略》
注：本条是示先表后里之法则，即先宜解表而后可攻里也。。。《百万口诀外传》云：凡治咳痰以小青龙汤者，其涎沫与咳嗽宜注意其所吐之痰如淡茶，是名痰沫，此痰沫而喘急者，是小青龙汤之咳嗽也
先辈之论说治验：
。。。
《方舆輗》本方条曰：初学小青龙为治咳之主方，然小青龙专效在于逐水发邪，盖此咳由于水与邪相激而发，故用此汤以发邪，则咳自止矣。《金鉴》沈明宗注此方：乃为寒风挟饮而成咳嗽之主方也，可谓能得方意矣，余又读吉益氏《建殊录》有曰：长门泷鹤台贻书于吉益东洞曰。凡中风寒邪，有水迎之，则其候有头痛，恶寒，汗出，痰涌，目泪鼻涕，一身走痛等类，逐水则邪除，故汗出而愈
《勿误药室方函口诀》本方条曰：此方治表不解而心下有水气咳喘者，又可用于溢饮之咳嗽，其人咳嗽喘急，至于寒暑则必发，吐痰沫而不得卧，喉中如结，心下有水饮也，宜此方，若上气烦躁，益加石膏，若喘而有汗证（此证之汗，必臭气颇甚）仍用小青龙汤
大塚敬节：
支气管哮喘的老人和少年
。。。一九三九年八月，我住在叶山，附近有一名六十一岁的男性，每年的十月到三月间连续哮喘发作，很痛苦，我诊察后投予了小青龙汤治疗，这个冬天哮喘就没有发作
该患者为肌肉紧绷的瘦型体格，平时就经常流清鼻涕，哮喘发作时加重，另外皮肤出粟粒大小发痒的疹子，时起时消，这样的证状是应用小青龙汤的指证之一
。。。直到一九四三年，该患者持续服用我投予的药物，中间有一次，在别府的旅馆大量饮酒之后，哮喘严重发作一次
一九四七年，我使用小青龙汤治疗了一例十五岁少年的支气管哮喘，该少年只要一有喷嚏和清鼻涕，接着很快就出现呼吸困难，这样一来必须停课四五天，这种情况在天气变化时经常发生，最严重的时期是九月下旬至十月台风发生的季节，另外三月和四月也常发作
对此，我投予了小青龙汤治疗，出乎意料的是，患者开始服药后，哮喘便没再发作，身体的感觉也变好，所以服药持续了两年，从那时起至今已经十年了，哮喘没有发作过。。。
膝关节积液的患者
《金匮要略》中有“病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”条文，何为溢饮？如果按照“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”的定义，我认为在被称为溢饮的疾病中，也包括现在的类风湿性关节炎等，从这个见解出发，对于类风湿性关节炎，关节腔有积液者，试用小青龙加石膏治疗，有一个五十多岁的妇人，左侧膝关节肿，时时出现积液，疼痛渐渐加重，起居活动受限，该患者开始服用此方后，关节积液未再出现，仅治疗一个月便能够坐下了
其他病例分别有手腕关节，肘关节，膝关节等处肿胀，虽然没有严重的积液，应用此方后，一个月左右便去除了肿胀和疼痛（日本人真的很听话），如服此方一个月以上，全无好转的迹象，则需要考虑换方了
喘息性支气管炎的幼儿
患者为五岁的男孩，平时一患感冒即引发哮喘发作，难以治愈。这次于七天前出现咳嗽和哮喘，体温也在38°上下徘徊，纳差，但精神尚好，大便一天一次，舌有白苔，投予小青龙加石膏汤，服药六天，完全治愈，该患者一感冒就引发喘息样咳嗽和呼吸困难，可以考虑为外邪引动，如《伤寒论》所说的“心下有水气”而致，正是小青龙汤证，之所以加石膏，是针对白苔和烦躁的处理，其依据是《金匮要略》条文“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之”
小青龙汤不仅仅用于支气管炎，支气管哮喘和喘息性支气管炎，也用于渗出性胸膜炎，对于渗出性胸膜炎往往多用小柴胡汤，但若胸腔积液较多，不易减少时，用小青龙汤有时可有效减少积液
小青龙汤证，若果有烦躁症状可加用石膏
倪海厦：
伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳或渴或利或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之
小青龙和大青龙都可以看到表有寒的症状，小青龙是表寒里寒，病人发热恶寒，身体疼痛，无汗，脉浮紧，白痰，口不渴，舌苔发白
心下有水气，心下指胃的地方（谭杰中不同意，说是指肺），或渴或利或小便不利，这些或证不一定有
小青龙汤，麻芍姜辛，桂五草半，其他五味都是相等，五味子和半夏加重。有人来说：医生我咳嗽咳得厉害，喉咙痒痒的，嘴巴不渴，根本脉都不用摸，就开小青龙汤，喉咙痒就是水气不断往上冒导致的（后续讲加减药味）
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之，服汤已渴者，此寒去欲解也
又咳又不渴，微喘，就晓得是小青龙汤了，心下有水气，这水气在胃的地方，寒气累积，小青龙汤吃了以后，如果有渴，想喝水，就寒去掉了，口渴和胃气恢复是相同的结果
谭杰中：
伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴或利或噎或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之
一般《伤寒论》讲到心下都是指胃，只有这个地方的心下不是胃，是指肺里面。若是胃里面有水气的话，那是苓桂术甘汤而不是小青龙汤。这里讲的是常年的体质关系，肺里面都积着一点死水，也有说小青龙汤这个水不是肺里的积水是渗出物，渗出性肋膜炎。因为小青龙汤的确对这种渗出物很有效，所以总而言之，就是身体里面有死水，没用的水放在那边，寒邪进到身体，穿过体表穿过肺时，若肺里没用堆积着水邪，寒邪可能继续往血脉骨头去钻，去找他的同类，可若是肺里有死水，同气相求，就都全部聚在肺里面啦，肺里的那团死水，因为寒气相聚，就变成塞满邪气的水，肺就再也受不了，就开始狂咳嗽了，这时小青龙汤就特别好用，小青龙汤证出来，就会狂咳嗽或咳到平躺下来会咳的更凶，一定比较有稀痰，白透明或者是白泡泡痰或者鼻涕，咳出来吐到水里，很快就会化掉，咳时声音像可。。乐。。。字样，咳得稀里呼噜的痰很多，若是黄痰，加石膏（和日本人的见解迥异）
小青龙不走发汗的路径，因为喝法。发汗剂喝一碗出汗就千万不要喝第二碗。本方是喝一碗，每天喝三碗，谜底在半夏上，半夏半升，全生的1/4碗，药房卖的请至少放一碗以上。半夏加到那么多时，小青龙汤就从尿解了，这反倒是副作用最少的方法。小青龙的水在肺，用来收工的方子是苓甘五味辛夏仁汤（《金匮要略》）可以把小青龙去不干净的肺里的痰去的很干净
后有叶天士的改良和范文虎的半夏独大小青龙，半夏用三钱，其他都用几分，副作用低
小青龙汤加石膏
小青龙有麻黄，吃多了也有可能会心阳虚，有可能人变得干燥，燥到会流鼻血，主要多发在北方人身上，因为北方气候比较干燥，咳嗽时容易和燥热混杂在里面，鉴别点：咳的痰比体温低，冷痰，小青龙。若咳的痰比体温高，就小青龙加石膏，但痰还是稀稀的（若果是黄浓痰就是别的药）还会有烦躁，另一点脉跳的比较快，要一两以上，不然不太会有力道
小青龙汤加附子
若咳嗽的历史够久，还有的妇女咳嗽当中会漏尿，这根本就是肾虚咳，就先加附子护住肾，小青龙汤证时，脉不浮，开始往下沉了，这是准备转阴证或者咳嗽时，觉得手脚冰冷，或者觉得怕冷，背上很冷。清朝叶天士，一般老人家要用小青龙，就直接麻黄细辛去掉，宁愿效果慢点，不要伤元气或范文虎半夏独大小青龙亦可
(后附各路高人加减法）
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