外科学总论之麻醉中
局部麻醉
对于局麻药，其理化性质决定了药物的效能和作用持续时间。
重要指标包括脂溶性、解离常数和血浆蛋白结合率。
其中局麻药的麻醉效能主要决定于脂溶性，脂溶性越强，则亲细胞能力越强，麻醉效能越强。
局麻药的解离常数（pKa）越大，对于生物膜穿透功能越差（离子难以穿透生物膜），起效时间延长、弥散性越差。
局麻药的麻醉效能也与蛋白结合率有关，蛋白结合率越高，则排泄率越低，作用时间越长。
麻醉效能：布比卡因和丁卡因麻醉效能最强，利多卡因居中，普鲁卡因最弱，罗哌卡因的脂溶性略低于布比卡因。
局麻药的水溶液含有未解离的碱基和已解离的阳离子（BH?）两部分。
碱基部分具有亲脂性，可以穿透细胞膜，作用于神经膜，与神经膜受体结合，抑制神经膜钠通道对钠离子的通透性，致使神经膜去极化速度减慢，去极化相延长，神经膜电位不能达到阈电位，破坏神经膜动作电位的传导，从而达到神经阻滞的作用。因此，局麻药阻滞作用部位主要在细胞膜和轴浆内。
局麻药的BH?离子部分，穿透能力较差，因而阻塞Na?通道产生完全阻滞作用的是非离子部分（未解离的碱基部分），而不是离子部分（BH?）。
酰胺类局麻药在肝内被线粒体酶所水解；酯类局麻药主要被血浆假性胆碱酯酶水解。
局麻药的不良反应包括毒性反应和过敏反应，其中毒性反应主要与用量超限、药物注射或渗入血液、病人耐受力差有关；
过敏反应即变态反应，临床上多见于酯类局麻药，酰胺类极少见。
过敏性休克仅见于极少部分患者，为局麻药的严重不良反应。
普鲁卡因的成人一次限量为1g。
丁卡因成人一次限量表面麻醉为40mg，局部浸润麻醉和神经阻滞为80mg。
利多卡因是中等效能和时效的局麻药，最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，其成人一次限量表面麻醉为mg，局部浸润麻醉和神经阻滞为mg。
布比卡因和罗哌卡因的成人一次限量均为mg。
局麻药物的毒性——丁卡因利多卡因=布比卡因=罗哌卡因普鲁卡因。
常用的局麻药的特点：
①普鲁卡因：弱效、短时效但较安全；是目前毒性最小的局麻药，适用于局部浸润麻醉；黏膜穿透力较差，不用于表面麻醉和硬膜外阻滞。
②利多卡因：中等效能和时效；中等毒性，适用于各种麻醉，反复用药可快速产生耐药性。
③丁卡因：强效、长时效；黏膜穿透力强，常用于黏膜表面麻醉，一般不用于局部浸润麻醉，毒性大
④布比卡因：强效、长时效；中等毒性，很少用于局部浸润麻醉，其与血浆蛋白结合率高，故透过胎盘的量较少，适合于分娩镇痛。
酯类局麻药（包括普鲁卡因、丁卡因）主要被血浆假性胆碱酯酶水解。
酰胺类局麻药（包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因）在肝内被线粒体酶所水解。
在药液中增加肾上腺素，利用肾上腺素的缩血管作用，使得局麻药吸收速度减慢，延长作用时间，同时可减轻局麻药吸收所引起的毒性反应。
临床上常选择1∶20万的比例加入肾上腺素，则ml的局麻药中加肾上腺素的最佳剂量为×1/=0.g=0.5mg。
臂丛神经由颈5～8及胸1脊神经根的前支组成，主要支配上肢的感觉和运动。
这些脊神经自椎间孔发出后，经过前、中斜角肌之间的肌间沟，在此相互合并形成臂丛神经干，后从锁骨上方第一肋骨面上横过而进入腋窝，并在腋窝形成主要终末神经，即正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经。
肌间沟径路进针位置邻近膈神经、颈部神经节以及喉返神经，操作不当可引起膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征和全脊椎麻痹。
肌间沟径路穿刺位点高，远离肺尖，因此一般无气胸。
锁骨上径路阻滞的穿刺点位于锁骨中点上方1cm，根据局部解剖知识可知，锁骨上神经阻滞主要阻滞的是臂丛神经干。
肌间路：根
锁骨上路：干
腋径路：支
臂神经丛阻滞分3个路径：分别为肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路。
上述3种方法易出现局麻药毒性反应，其中锁骨上臂丛神经阻滞的并发症包括：膈神经麻痹、脊髓阻滞、喉返神经阻滞、霍纳综合征、气胸。
因第一肋内缘就是胸膜顶和肺尖，锁骨上区接近肺尖。锁骨上径路的穿刺点就在锁骨中点上1cm处，故锁骨上径路臂丛神经阻滞时容易损伤肺尖，因操作不当而穿破胸膜的概率远比损伤神经大，因此锁骨上臂丛神经阻滞最常见的并发症是气胸。
麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理
第1秒最大呼气量（FEV）2L时，可能发生呼吸困难，FEV%50%，提示肺重度功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护，很难耐受大手术，术前应行相应的呼吸功能锻炼。
CO?会刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性的引起呼吸加深加快，其机制为当血液中PaCO?升高时，外周化学感受器因H?进入细胞内而受到刺激，引起传入神经动作电位频率增加，进而兴奋呼吸运动使呼吸加深加快；通过呼吸运动的改变又反射性的影响心血管活动，使骨骼肌和大部分内脏血管收缩，总外周阻力增加，血压增大。
当出现CO?蓄积时，高CO?对呼吸尚有刺激作用，不可快速通气，使CO?排出过快，当CO?呼出过快时，这种化学感受性反射丧失，使得呼吸下降或暂停，血压下降。
全身（乙醚）麻醉深度的分期标准可分为四期：
①第Ⅰ期（镇痛期）：指从麻醉诱导开始到病人意识消失。此时大脑皮层逐渐受到抑制，意识逐渐丧失，痛觉减退，呼吸和心率稍增快，其他反射仍存在。此期不宜手术。
②第Ⅱ期（兴奋期）：指大脑皮层受到抑制，皮层下中枢失去控制，临床表现为兴奋状态，如呼吸紊乱、血压和心率波动。最后出现深而有节律的呼吸。此期禁止任何手术。
③第Ⅲ期（手术麻醉期）：指皮层下中枢被抑制，兴奋状态消失，痛觉消失。此期适宜手术，分为4级。
第一级：呼吸规律，频率稍快；眼睑反射消失，眼球活动减少；但肌肉不松弛。可施行一般手术；
第二级：眼球固定中央，瞳孔不大；呼吸频率稍慢，但幅度无明显改变；肌张力逐渐减弱。可施行腹部手术；
第三级：瞳孔开始散大；胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强；血压下降，肌肉松弛。可施行刺激强度大的手术及操作；
第四级：肌肉完全松弛，呼吸逐渐停止，循环显著抑制。应立即施行人工呼吸，减轻麻醉。
④第Ⅳ期（延髓麻醉期）：指呼吸停止，血压测不到，瞳孔散大。如不及时抢救可导致心脏停搏。
英文
localanesthesia
localanestheticsystemictoxicity,LAST
hypersusceptibility
procaine,novocaine
tetracaine,pontocaine
lidocaine,xylocaine
bupivacaine,marcaine
ropivacaine
surfaceanesthesia
nerveblock
Hornersyndrome
postanesthesiacareunit,PACU
droperidol
QuantumMedicine
