胸腔镜直视下经胸腔入路胸椎旁神经阻滞对肺
本文原载于《中华麻醉学杂志》年第8期
临床常用术后镇痛方法是PCIA，存在镇痛效果不佳或呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡等不良反应。超声引导胸椎旁神经阻滞因镇痛效果确切，减少阿片类镇痛药用量和不良反应，广泛用于胸科术后镇痛[1]，但要获得满意的阻滞效果，需要长期的超声专业培训并熟练掌握局部解剖结构[2]，而且由于胸椎旁间隙靠近胸膜、针尖显影不清、所需镇痛药量大等因素会发生气胸、窦缓、低血压[3]，甚至全脊麻[4]等并发症。胸腔镜直视下胸腔入路胸椎旁神经阻滞，操作直观简便，能够直接观察到解剖结构和局麻药的扩散情况。本研究拟评价胸腔镜直视下胸腔入路胸椎旁神经阻滞对肺叶切除术患者术后镇痛效果的影响，为临床应用提供参考。
资料与方法
本研究已获本院伦理委员会批准(审批号：KYX--)，并与患者签署知情同意书。择期胸腔镜单侧肺叶切除术患者84例，年龄44～64岁，BMI19.7～24.9kg/m2，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，性别不限。无局麻药过敏史，无慢性疼痛、精神病史和长期阿片类药物应用史，凝血功能未见异常，无严重心脏病史。采用随机数字表法分为2组(n＝42)：胸椎旁神经阻滞组(TP组)和对照组(C组)。
入室后开放外周静脉，监测ECG、HR、BP、SpO2和BIS。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚1mg/kg、苯磺酸阿曲库铵0.3mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg，待患者入睡后可视喉镜下2%利多卡因3ml表面麻醉口咽和声门，双腔支气管导管插管，纤维支气管镜定位后行机械通气。双肺通气时采用容量控制模式：FiO%，VT8ml/kg，I∶E为1∶2，调节呼吸频率维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)；单肺通气时采用压力控制容量保证通气模式(PCV-VG)：吸入氧浓度FiO%，压力限制22cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，VT6ml/kg，PEEP5cmH2O，I∶E为1∶2，调节通气频率维持PETCO～40mmHg。静脉输注丙泊酚4～8mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg－1·min－1维持麻醉，维持BIS值40～60，BP和HR波动幅度不超过基础值水平20%，间断静脉注射苯磺酸阿曲库铵0.05mg/kg。TP组关闭胸腔前在胸腔镜直视下定位手术侧第5、6肋骨，第6肋骨上缘胸交感神经链外侧1cm为穿刺点，15cm长的20G穿刺针经手术切口到达穿刺点，进针0.5cm，回抽无血、脑脊液和气体后注射0.%盐酸罗哌卡因(批号：PS，AstraZeneca公司，瑞典)20ml。
关闭胸腔时接自控静脉镇痛泵，配方为地佐辛0.6mg/kg、氟比洛芬酯mg、帕洛诺司琼0.5mg、地塞米松10mg，配至ml，负荷剂量5ml，背景剂量2ml/h，PCA0.5ml，锁定时间15min。用电子峰流速仪测量患者术前、术后6、24和48h最大呼气流速(PEFR)。PEFR测量方法为患者于坐位，做最大吸气后，尽力尽快呼出所有气体，取3次测量平均值。记录手术时间；于术后24和48h时记录地佐辛累积用量和PCA按压次数；记录术后嗜睡、头晕、恶心呕吐的发生情况；记录TP组患者阻滞平面及神经阻滞时局麻药中毒、血肿的发生情况。VAS评分≥4分，静脉注射曲马多2mg/kg补救镇痛。
采用SPSS21.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
2组一般资料及手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与C组比较，TP组术后24和48h时地佐辛累积用量及按压次数减少，镇痛补救率降低(P0.05)，见表2。
与C组比较，TP组术后6h时PEFR增高(P0.05)，术前、术后24和48h时PEFR差异无统计学意义(P0.05)，见表3。
与C组比较，TP组头晕、恶心呕吐发生率降低(P0.05)，2组嗜睡发生率差异无统计学意义(P0.05)，见表4。TP组患者上阻滞平面为胸4(1)，下阻滞平面为胸7(1)，阻滞平面范围为3(2)个节段，未发生局麻药中毒，1例患者在穿刺注射后有渗血，经局部压迫后止血。
讨论
参照文献[5]，并结合预试验，本研究采用0.%盐酸罗哌卡因20ml进行胸腔镜直视下胸腔入路胸椎旁神经阻滞，与C组比较，TP组地佐辛累积用量和PCA按压次数减少，补救镇痛率降低，可能是由于胸椎旁神经阻滞阻断伤害性感受传入纤维，降低神经敏化，从而增强镇痛效果、减少镇痛药物用量，因此TP组头晕、恶心呕吐发生率降低。
超声引导经皮胸椎旁神经阻滞平均深度为55mm[6]，气胸发生率为0.5%～1.1%，误穿血管的发生率3.8%[7]。胸腔镜直视下胸腔入路胸椎旁神经阻滞，克服了经皮入路的上述缺点，操作简便、直观，穿刺点更容易辨认，尤其对于肥胖和合并胸腔积液的患者，能够直接观察到解剖结构和局麻药的扩散情况。Uppal等[8]超声引导经皮胸椎旁神经阻滞单次注射平面范围中位数为5个节段，本研究中，TP组阻滞平面中位数为3个节段，可能是经胸腔入路穿破胸膜，注射药物因压力高，经穿刺针点外漏至胸腔导致阻滞平面范围较小。胸腔镜手术主操作切口在第5肋间并于第7肋间放置胸腔引流管，TP组能减轻由引流管引起的疼痛。TP组未发生局麻药中毒，1例患者在穿刺注射后有渗血，经局部压迫后止血，说明胸腔镜直视下经胸腔入路胸椎旁神经阻滞是安全的。
胸椎旁神经阻滞可减轻呼吸运动和咳嗽导致的胸壁疼痛，改善胸腔镜术后患者呼吸功能[9]。PEFR主要反映呼吸肌的力量及气道有无阻塞，术后胸壁疼痛可影响患者呼吸，表现为通气功能降低。本研究中，与C组比较，TP组术后6h时PEFR增高，与上述研究结果基本一致。但在术后24和48h时2组患者PEFR无差异。
综上所述，胸腔镜直视下经胸腔入路胸椎旁神经阻滞可增强肺叶切除术患者术后镇痛效果。
参 考 文 献
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