麻海新知输注维生素C对脓毒症和严重急

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是脓毒症时常见的器官损伤。ARDS死亡率极高，据LungSafe研究报告高达34%~45%。尽管多年研究对ARDS机制认识有所进展，但针对性的治疗策略并未改善其预后。维生素C可作为许多自由基和氧化剂的还原剂。已有研究认为维生素C可抑制脓毒症时细胞因子的产生从而保护肺泡毛细血管，且可阻断中性粒细胞外陷阱形成以保护血管受损，但并未在临床得到验证。为此，弗吉尼亚州立邦联大学的MatthewHalquist团队实施了一项多中心随机对照临床试验，旨在探究维生素C能否降低脓毒症和ARDS患者的器官衰竭评分、炎症、血管损伤生物标志物，并将该结果于年10月刊发于JAMA杂志。

背景

实验数据表明静脉注射维生素C可减轻脓毒症和ARDS相关的炎症和血管损伤。本研究纳入7个医疗中心病例，进行一项随机对照双盲临床试验对这一结果进行临床验证。

方法

CITRIS-ALI（即急性肺损伤研究中心）试验为一项多中心随机对照双盲临床试验。患者纳入标准为：1）经气管导管行机械通气治疗；2）氧和指数（PO2/FiO2）＜mmHg；3）临床治疗1周内胸片显示双肺阴影；4）无左心房高压的情况下新出现的或恶化的呼吸症状；5)存在怀疑或已证实的感染；6）符合4条全身炎症反应（SIRS）诊断标准中的2条。所有的标准均须在24h内符合。采用盲法把患者按1:1分为维生素C治疗组和安慰剂组，分别给予维生素C（以50mg/kg溶于5%葡萄糖）和安慰剂（仅5%葡萄糖液）组；每6小时输注一次，共96小时。研究主要结局：96h内改良的器官衰竭评估（mSOFA）评分和h内血浆生物标志物（C反应蛋白和凝血调节蛋白）。考虑46个预先指定的次要结局，包括28d全因死亡率、28d无机械通气天数、28d内转出ICU天数以及60d内出院天数等。其他的次要结局包括0、48、96和h的氧和指数、分钟通气量、SOFA评分相关点（如GCS评分、血管活性药的使用等）。

图1患者纳入流程图

结果

共有例患者纳入研究，其中维生素C治疗治疗组84例，安慰剂对照组83例；两组患者的基线数据（年龄、性别等）无差异。

主要结局

从入组至96h内的平均mSOFA评分，维生素C组从9.8降至6.8分，安慰剂组从10.3降至6.8分（P=0.86），两组间无统计学差异。维生素C组和安慰剂组的CRP（54.1vs46.1μg/ml;P=0.33）和凝血调节蛋白（14.5vs13.8ng/ml；P=0.70），均无显著差异。

图2两组患者血浆抗坏血酸、mSOFA及血浆生物标志物水平

次要结局

维生素C组与安慰剂组相比，46个预先指定的次要结果中，仅28d死亡率（29.8%vs46.3%;P=0.03；生存率比较χ2=6.5;P=0.01）、28d内脱离ICU时间（10.7vs7.7，P=0.03）和60d内非住院天数（22.6dvs15.5d;P=0.04）三个指标之间存在显著差异。

图3两组患者28d整体死亡率曲线图

结论

针对脓毒症ARDS患者的初步研究表明，与安慰剂相比，96h输注维生素C并未显著改善SOFA评分或炎症、血管损伤标志物水平；还需进一步研究以评估维生素C对脓毒症和ARDS的潜在作用及预后。

麻海新知的点评

脓毒症患者死亡率高的原因之一是，常常伴发ARDS等脏器功能损害。ARDS的特点是急性、弥漫性、炎性肺损伤，肺泡毛细血管通透性增加，肺组织充气量减少。临床表现为低氧血症，伴肺顺应性下降，混合型和生理死腔增加。医院的报告显示，近年来ARDS的死亡率下降可能与支持性治疗的改善以及机械通气的规范化相关。然而，ARDS患者的死亡率依旧高达34%~46%，鉴于这一事实，CITRIS-ALI试验探索性地研究以确认维生素C在脓毒症或ARDS患者中的作用。

维生素C在动物模型中证实其作用为：1）中和超氧化物和过氧亚硝酸盐；2）抑制诱导型氧化氮合酶mRNA的表达；3）可抑制心肌细胞凋亡；4）改善微循环；5）保护内皮屏障的完整性。几项观察性研究表明，脓毒症患者维生素C缺乏，并且感染性休克患者服用维生素C时死亡率降低，故维生素C用于脓毒症患者的研究备受

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