5ik4护师篇肺结核病人的护理

此部分内容为每日考点分享，再阅读之后可退回主界面回复“T”，则有与此内容相对应的真题可以做哦~~，若有任何建议请回复，谢谢~

肺结核病人的护理

肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。在全球所有传染性疾病中，结核病仍是成年人的首要死因。

（一）病因及发病机制（★★）

1.结核分枝杆菌

引起人类结核病的主要为人型结核分枝杆菌，少数为牛型菌感染。结核分枝杆菌的生物学特性有：

（1）抗酸性

耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸杆菌。

（2）生长缓慢

为需氧菌，其适宜温度为37℃左右，合适酸碱度为pH6.8～7.2。生长缓慢，增殖一代需14～20h，培养4周才能形成1mm左右的菌落。

（3）抵抗力强

对干燥、酸、碱、冷的抵抗力较强。对紫外线敏感，阳光下曝晒2~7h，病房常用紫外线灯消毒30min均有明显杀菌作用。80℃5min、95℃1min或煮沸5min即可杀死。常用杀菌剂中，70%酒精最佳，接触2min即可杀菌。将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。

（4）菌体结构复杂

类脂质占50%～60%，其中的蜡质约占类脂质的50%，其作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白以结合形式存在，是结核分枝杆菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。

2.肺结核的传播

飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。传染源主要是痰中带菌的肺结核病人，尤其是未经治疗者。次要的感染途径是经消化道感染，其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖系统等，均很少见。

3.结核分枝杆菌感染和肺结核的发生与发展

（1）原发感染

首次吸入结核分枝杆菌微滴的人，是否感染取决于入侵结核分枝杆菌的数量和毒力及人体肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征或原发性结核。大多数病灶可自行吸收或钙化。但常有少量结核分枝杆菌进入血循环并播散到身体各脏器。

少数病人因免疫反应强烈或免疫力低下，原发病灶可扩大呈干酪样坏死，形成空洞或干酪样肺炎。干酪样坏死组织破入支气管可引起沿支气管结核播散。结核分枝杆菌经淋巴引起血行播散，形成血行播散型肺结核。

（2）结核病的免疫和迟发性变态反应

1）免疫力：

人体对结核分枝杆菌的免疫力分非特异性免疫力（先天或自然免疫力）和特异性免疫力（后天性免疫力）两种，二者对防止结核病的保护作用都是相对的。机体免疫力强可防止发病或使病情减轻，而营养不良、婴幼儿、老年人、糖尿病、矽肺、艾滋病及使用糖皮质激素、免疫抑制剂等使人体免疫功能低下时，容易受结核分枝杆菌感染而发病，或使原已稳定的病灶重新活动。

2）变态反应：

结核杆菌侵入人体后4~8周，身体组织对结核分枝杆菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，为第Ⅳ型（迟发型）变态反应，可通过结核菌素试验来测定。

3）Koch现象：

将结核分枝杆菌注射到未感染的豚鼠，10~14天后注射局部红肿、溃烂，形成深的溃疡乃至局部淋巴结肿大，最后结核分枝杆菌全身播散，造成豚鼠死亡。将同量结核分枝杆菌注射到4~6周前已受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的豚鼠，2～~3天后注射局部皮肤出现剧烈反应，但不久即愈合且无局部淋巴结肿大和全身播散，亦不致死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现不同反应的现象称为Koch现象。

（3）继发性结核

指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复发。继发性结核病有明显临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点，必须积极治疗。

（二）临床表现（★★）

1.症状

（1）全身症状发热最常见，多为长期午后低热。部分病人有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身毒性症状。肺部病灶进展播散时可有不规则高热、畏寒等。

（2）呼吸系统症状

1）咳嗽、咳痰：

是肺结核最常见症状。多为干咳或有少量白色黏液痰。有空洞形成时，痰量增多；合并细菌感染时，痰呈脓性且量增多；合并厌氧菌感染时有大量脓臭痰；合并支气管结核衷现为刺激性咳嗽。

2）咯血：

有不同程度咯血，咯血量不等，多为小量咯血，少数严重者可大量咯血。

3）胸痛：

病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随呼吸和咳嗽而加重。

4）呼吸困难：

多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人，也可见于纤维空洞性肺结核的病人。

2.体征

病变范围小或位置深者多无异常体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时可有肺实变体征。肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧可有代偿性肺气肿体征。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。

3.并发症

自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病。结核分枝杆菌随血行播散可并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核。

午后低热很常见，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。

（三）辅助检查（★★★）

1.痰结核分枝杆菌检查

是确诊肺结核、制订化学治疗方案和考核治疗效果的主要依据。痰涂片抗酸染色镜检快速简便，若抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本可成立。痰培养更为精确，不但能了解结核分枝杆菌生长繁殖能力，还可作药物敏感试验与菌型鉴定。PCR技术快速、简便、敏感度高，少量结核分枝杆菌即可有阳性结果。

2.影像学检查

胸部X线检查可以早期发现肺结核，其常见X线表现如原发综合征呈哑铃状阴影；纤维钙化的硬结病灶表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节；干酪样病灶表现为密度较高、浓淡不一、有环形边界的不规则透光区或空洞形成等。肺部CT检查可发现微小或隐蔽性病灶，了解病变范围，帮助鉴别肺病变。

3.结核菌素试验

WHO和国际防痨和肺病联合会推荐使用结核菌素为纯蛋白衍化物（PPD）。通常在左前臂屈侧中部皮内注射5IU，48~72h后测量皮肤硬结直径。硬结直径≤4mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性；≥20mm或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性。

结核菌素试验阳性仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定是现症病人，若呈强阳性，常提示活动性结核病。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，应进行治疗。如果2年内结核菌素反应从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新近感染。

结素试验阴性除见于机体未感染结核分枝杆菌，还见于：

①结核感染后4～8周以内，处于变态反应前期。

②免疫力下降或免疫受抑制，如应用糖皮质激素或免疫抑制剂、淋巴细胞免疫系统缺陷、麻疹、百日咳、严重结核病和危重病人。

结素试验阴性——感染后4～8周内；免疫力下降或免疫受抑制。

4.其他检查

急性活动性肺结核病人血常规白细胞计数可在正常范围或轻度增高；急性粟粒型肺结核时白细胞计数降低或出现类白血病反应。血沉增快，严重病例常有继发性贫血。纤维支气管镜检查对支气管结核的诊断有重要价值。

（四）治疗要点（★★）

1.肺结核化学治疗

（1）化学治疗的原则

早期、联合、适量、规律和全程治疗是化学治疗的原则。整个化疗方案分强化和巩固两个阶段。

1）早期是指一旦发现和确诊结核后均应立即给予化学治疗。早期化疗有利于迅速发

挥化疗药的杀菌作用，使病变吸收和减少传染性。

2）联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合使用两种以上药物，以增强和确

保疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。

3）适量是指严格遵照适当的药物剂量用药。用药剂量过低不能达到有效血药浓度，影响疗效，易产生耐药性；剂量过大易发生药物不良反应。

4）规律即病人严格按照化学治疗方案规定的用药方法，按时服药，未经医生同意不可随意停药或自行更改方案，以免产生耐药性。

5）全程指病人必须按治疗方案，坚持完成规定疗程，是提高治愈率和减少复发率的重要措施。

早期、联合、适量、规律、全程。

（2）常用抗结核药物

异烟肼（INH）和利福平（RFP）在细胞内外均能达到该水平，称全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等为抑菌剂。

（3）化学治疗的生物学机制

1）作用

结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A、B、C、D四群。A菌群快速繁殖，多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分。B菌群处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。C菌群处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖。D菌群处于休眠状态，不繁殖数量很少。多数结核药物可以作用于A菌群，异烟肼和利福平具有早期杀菌作用，在治疗的48h内迅速杀菌，使菌群数量明显减少，传染性减少或消失，痰菌阴转。B菌群和C菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。杀灭B和C菌群可以防止复发。抗结核药物对D菌群无作用。

2）耐药性

分为先天耐药和继发耐药。先天耐药为结核分枝杆菌在自然繁殖中，由于染色体基因突变而出现的极少量天然耐药菌。继发耐药是药物与结核分枝杆菌接触后，有的细菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存，因此，强调在联合用药的条件下，也不能中断治疗。短程疗法最好应用全程督导化疗。

3）间歇化学治疗

在结核分枝杆菌重新生长繁殖前再次投以高剂量药物，可使细菌持续受抑制直至最终被消灭。间歇化学治疗减少了投药次数，节省了费用，也减轻了督导治疗的工作量和药物的不良反应。

4）顿服

每天剂量1次顿服要比每天分2次或3次服用所产生的高峰血药浓度高3倍。

（4）化学治疗方案

1）初治涂阳肺结核治疗方案：

含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。

①每天用药方案：

强化期：前2个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁酵，顿服；巩固期：后4个月用异烟肼及利福平，顿服。简写为：2HRZE/4HR，其中药名缩写前面的数字代表每疗程用药时间，单位“月”。

②间歇用药方案：

强化期：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天1次或每周3次，2个月。

巩固期：

异烟肼及利福平，隔天1次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3，每个药名右侧的下标“3”表示每周3次。

2）复治涂阳肺结核治疗方案

①每天用药方案：2HRZSE/4~6HRE。

②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3。

3）初治涂阴肺结核治疗方案

①每天用药方案：2HRZ/4HR。

②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3。

2.对症治疗

（1）毒性症状

在有效抗结核治疗1～2周内，毒性症状多可消失，无需特殊处理。高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，可能减轻炎症和变态反应引起的症状。通常使用中小剂量，疗程在1个月以内。

（2）咯血

仅痰中带血或小量咯血，以卧床休息、止咳、镇静等对症治疗为主。中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用垂体后叶素5～10U加入25%葡萄糖液40ml，15~20min缓慢静注，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/（kg?h）静滴。必要时可经支气管镜局部止血。咯血量过多可适量输血。咯血窒息是致死的主要原因，需严加防范和紧急抢救。

3.手术治疗

适用于经合理化学治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。但如病人全身情况差，或有明显心、肺、肝、肾功能不全，则不能手术。

（五）护理措施

1.知识缺乏

（1）休息与活动

1）症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。

2）恢复期可适当增加户外活动，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增进机体免疫功能，提高机体的抗病能力。

3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，应避免劳柔和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。

4）痰涂阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低的传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。

（2）药物治疗指导

1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。

2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性。督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习惯。

3）解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。以激励病人坚持全程化学治疗，防止治疗失败而产生耐药结核分枝杆菌，增加治疗的困难和经济负担。出现不良反应要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。

2.营养失调、低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。

（1）制定全面的饮食营养计划

高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。成人每天蛋白质为1.5～2.0g/kg；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。

（2）增进食欲

增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快、细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。

（3）监测体重

每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。

3.潜在并发症——大咯血、窒息

护理措施见“支气管扩张”的护理。

看完后请记得答题巩固额~~~~~

转载请注明：http://www.ohbqo.com/yfby/1778.html