胸腔镜下行肺大泡切除致广泛皮下气肿一例
作者：陈峰、刘杰、朱爱飞、王凤芝、周艳红（医院麻醉科）
来源：临床麻醉学杂志
一、病例回顾
患者男，49岁，体重84kg，身高cm。因右肺肺大泡、慢性阻塞性肺疾病，拟在胸腔镜下行右肺肺大泡切除术。
患者入室后开放静脉通道，麻醉诱导：静注咪达唑仑4mg、舒芬太尼40μg、丙泊酚mg、阿曲库铵50mg，并面罩去氮给氧，待肌肉松弛后，行双腔气管导管37F（Robertshaw）左管插管。插入喉镜，暴露声门，在导管尖端通过声门后，拔除管芯。双腔气管导管在气囊通过声门后逆时针方向旋转90°后继续前进，当导管深度距门齿32cm时有轻微的阻力感，考虑为导管已达左支气管，气囊充气，左支气管气囊为3ml，主气管气囊为6ml。
接麻醉机行手控通气，并听诊两肺呼吸音调整导管位置。调整数次导管位置均不佳后拔出双腔气管导管重插，同时静注地塞米松10mg、氨茶碱0.25g。插管后，调整导管位置听诊两肺呼吸音合适，固定，行机械正压通气，术中常规监测ECG，HR90～次/分，SpO%～99%，PETCOmmHg。
手术历时2h，手术顺利。术毕患者清醒，拔除双腔气管导管，送回病房。术后10h，患者出现胸腹部皮下广泛气肿。触及捻发音及阴囊充盈肿胀，给予对症处理并于第4天复查CT示：平第二胸椎处气管可见一破口，周围水肿充血及纵膈及胸壁广泛积气，经会诊给予对症处理，待破口自行愈合，气肿消失。
患者于14d后胸腹皮下气肿消失，触及皮下捻发音消失，阴囊无肿胀。
二、讨论
双腔气管导管插管引起的气管破裂属于插管的罕见并发症。其出现破裂原因很多，除手术操作不当或麻醉医师插管操作不当外，与患者自身原因有关：性别（女性）、高龄、身材矮小、慢性阻塞性肺病和皮质类固醇激素治疗，这些因素能使气管的解剖结构发生变化和（或）使气管壁变得薄弱，使插管时容易破裂。
有研究表明，套囊内压最适当的压力在25～30mmHg，大于30mmHg，套囊压迫气管壁使其缺血坏死导致气管破裂。本例患者影像学示平第2胸椎气管出现破裂，与双腔管插管后气囊位置不一致，因此可排除套囊压迫所致。
分析本例患者因患有肺大泡及慢性阻塞性肺病，右侧斜裂及双肺门多发结节状钙化等疾病，可能导致其气道解剖结构发生变化，在反复行双腔管插管及在主支气管上段拨除管芯从而导致主气管破裂。
术后CT示其破裂口为一活瓣形破口，使患者术后10h后出现胸腹广泛皮下气肿并逐渐加重，且在几天后缓解变轻。提示我们在行双腔管插管时，应考虑其解剖异常因素，让具有插管熟练的高年资医师操作，动作轻柔，尽可能在双腔管过声门后拨除管芯，有条件者可在纤支镜引导下置人双腔管。
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