2014年度最能拯救生命的发现和举措急
医学推动着人类健康可持续发展。年即将过去，这一年里急诊医学领域在拯救患者生命中有哪些重要的突破？马里兰大学医学院急诊医学科教授、美国急救医学学会成员、医学博士AmalMattu在同事推荐的三四十篇发表的文献中筛选出具有代表性的文章，认为它们所体现的价值和意义最大。接下来让我们回顾一下这些值得铭记的重大医学进步。
NO.1NSTE-ACS处理指南发布AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon-STelevationAcuteCoronarySyndromes:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesAmsterdamEA,WengerNK,BrindisRG,etalCirculation.Sep23.[Epubaheadofprint]
年AHA/ACC颁发了最新的关于非ST段抬高急性冠名综合征(NSTE-ACS)的诊治指南。指南的内容很多，在这里不一一赘述，但是需要明白的是对于紧急导管介入的处理。
对于NSTE-ACS患者，需要紧急导管介入的包括：对抗心绞痛药物无效的顽固性心绞痛，存在进展性心力衰竭和逐渐恶化的二尖瓣反流，血流动力学不稳定，以及持续的室性心动过速和心室颤动(排除存在严重的基础疾病以及存在置管的并禁忌症).对于以上患者，指南给出了1级推荐，证据等级A，应该在2h内进行置管。注意对于心室颤动后的心脏骤停，即使ECG不显示ST段抬高，也是置管的指证。
NO.2PEA评估与处理工具ASimplifiedandStructuredTeachingToolfortheEvaluationandManagementofPulselessElectricalActivityLittmannL,BustinDJ,HaleyMWMedPrincPrac.;23:1-6
三分之一的心脏骤停患者存在无脉性电活动(PEA)。与室颤、无脉性室速及心脏停搏不同的是，高级的心脏救治策略并不能为PEA提供一个万全的救治策略。因此，临床医师需要记忆很多鉴别诊断、快速做出诊断，并启动相应的治疗措施。遗憾的是在这么紧急的情况下，是很难做到的。
这篇文章的作者提供一种很实用的用于诊断和处理PEA的手段，用到的工具仅仅是ECG和床边超声机。第一步就是简单的判断患者是否存在窄的或者宽的QRS波形。如果是窄的QRS往往提示右室流入（前负荷不足），或者右室流出（堵塞）的问题。简单的鉴别诊断包括心包填塞、张力性气胸、肺脏过度通气、肺栓塞、低血容量/出血、或者伴有心脏破裂的心肌梗死。第二个步骤就是使用床边超声对以上的原因进行鉴别诊断。在这些案例中超声往往显示高动力的心脏。对于这部分患者的治疗主要是保证容量同时治疗超声诊断的病因。
对于宽QRS波的患者，鉴别诊断主要是严重的代谢性的或者是左室功能不全，例如高钾、钠离子通道阻滞剂中毒，泵衰竭。第二个步骤就是使用床边超声，很可能会发现运动减弱或者无运动的左室。经验性治疗包括使用钙剂以及碳酸氢钠。如果患者存在急性心肌梗死，需要使用强心剂以及紧急置管。传统认为低糖、缺氧以及低钾是PEA的病因，但这些已经被文献证实不能引起。以上两个步骤对于心脏骤停的患者是一种简单而有效的诊断手段。
NO.3注意防范气管插管前的低血压FactorsAssociatedWiththeOccurrenceofCardiacArrestAfterEmergencyTrachealIntubationintheEmergencyDepartmentKimWY,KwakMK,KoBS,etalPLoSONE.Nov17;9:e.doi:10./journal.pone.0
我们有时会忘记气管内插管会导致血流动力学的异常。诱导插管的药物会降低血压，使用正压通气，由于减少了静脉回流也会降低血压。在大多数的患者，这些血流动力学的变化似乎不会引起什么变化，但是对于危重患者，在气管插管之后，可能会立即失代偿。
在本研究中Kim和他的同事，评估了在急诊室插管的危重症患者。他们发现约2%的患者在插管后的10min内发生心脏骤停。最重要的预测插管后心脏骤停的因素就是插管前较低的收缩压。
作者推荐对于需要插管的危重症患者，在插管前应该进行积极的液体复苏或者使用血管活性药物，防止插管后的血流动力学的崩溃。虽然还没有RCT研究对此进行验证，但是在插管前尽可能的补充前负荷是符合逻辑的。
NO.4脓毒症需透过现象看本质ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShockTheProCESSInvestigators,YealyDM,KellumJA,HuangDT,etalNEnglJMed.;:-
Goal-DirectedResuscitationforPatientsWithEarlySepticShockTheARISEInvestigators;ANZICSClinicalTrialsGroup,PeakeSL,DelaneyA,BaileyM,etal.NEnglJMed.;:-
早期目标治疗(EGDT)在Rivers年发表文章之后，似乎已经成为脓毒症积极救治的口号。
EGDT能够迅速成为治疗的标准是因为它首次提出了Protocol可以降低危重症患者的死亡率。但是这个方案是复杂的，它包括了中心静脉置管、特殊的置管、测量中心静脉压、中心静脉氧饱和度以及心脏指数。以及不同的决策点决定输血、使用血管活性药物以及强心剂。在谷歌中进行图片搜索，EGDT你会发现无数的尝试用流程图来标示，没有一个是简单的。
在过去的十年，不断有研究者对EGDT提出质疑，是不是一定要这么复杂的方案，是不是还有其他的特殊干预可以真实的降低死亡率。ProCESS和ARISE研究就同时证明了使用方案并不能改善患者的预后。
需要注意的是在过去的13年，我们救治脓毒症休克患者的技术有了很大的提高，这个很大程度上归功于Rivers等人给我们的理念：早期积极的救治。及时正规的方案不能改善预后，但是这两篇文献里我们可以很清楚地看到哪些可以改善预后：
?早期识别严重脓毒症和脓毒性休克是关键。获得血培养的结果，不要延迟启动广谱抗生素。使用晶体液加用血管活性药物对于休克进行复苏。当启动机械通气时，使用低潮气量的肺保护通气策略。
?常规的进行中心静脉置管和监测中心静脉氧饱和度似乎不能改善预后。取而代之的是连续性监测乳酸水平似乎足够可以监测灌注情况。此外，输血适应症不要太宽泛，对于血红蛋白低于7g/dL，存在活动性心脏和脑缺血的患者是最佳的适应症。
本文编译：Miffery
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歌词
LastChristmasIgaveyoumyheart
Buttheverynextdayyougaveitaway
Thisyeartosavemefromtears
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LastChristmasIgaveyoumyheart
Buttheverynextdayyougaveitaway
Thisyeartosavemefromtears
Illgiveittosomeonespecial
Oncebittenandtwiceshy
Ikeepmydistancebutyoustillcatchmyeye
Tellme,babydoyourecogniseme?
Ohwell,itsbeenayearitdoesntsupriseme
Merrychristmas
Iwrappeditupandsentit
WithanotesayingIloveyouImeantit
NowIknowwhatafoolIvebeen
Butifyoukissedmenow
Iknowyoudfoolmeagain
LastChristmasIgaveyoumyheart
Buttheverynextdayyougaveitaway
Thisyeartosavemefromtears
Illgiveittosomeonespecial
LastChristmasIgaveyoumyheart
Buttheverynextdayyougaveitaway
Thisyeartosavemefromtears
Illgiveittosomeonespecial
AcrowdedroomFriendswithtiredeyes
ImhidingfromyouAndyoursoulofice
OhmyGodIthoughtyouwereSomeonetorelyonMe?
IguessIwasashouldertocryon
Afaceofaloverwithafireinherheart
Amanundercoverbutyoutoremeapart
NowIvefoundarealloveyoullneverfoolmeagain
LastChristmasIgaveyoumyheart
Buttheverynextdayyougaveitaway
Thisyeartosavemefromtears
Illgiveittosomeonespecial
LastChristmasIgaveyoumyheart
(Igaveyoumyheart)
Buttheverynextdayyougaveitaway
Thisyeartosavemefromtears
Illgiveittosomeonespecial
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lalalala
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