辩超声应不应该常规用于危重症患者
超声与危重症辩论赛开始啦
各位亲，危重症需要常规做超声检查吗？先思考，再往下看看各方的观点。
ps.以下内容来自Intensivecaremedicine杂志最新发布，可不是无名小卒的胡言乱语哦！
反方：超声不应常规应用于危重患者
床边超声在危重症中的应用，可能因为是一个比较新颖的技术，没有太多的文献对这方面进行报道，导致大家对其的潜在的能力有了过高的期望。虽然也有一些文献报道了超声在危重症方面的作用，包括指导操作，诊断等等作用，但是它并不是提高患者预后所必须的。而且存在床边超声可以节省时间，花费这样的假设，但是还没有得到充分的证实。这些都将会影响到超声作为危重症患者的常规措施。
因为超声和肺泡内气体的特殊的相互作用，是的肺部超声具有了一些本质的缺陷。肺部超声对肺脏气体和液体平衡是非常敏感的，这一特点就决定了超声可以用于诊断很多肺部疾病，并可用于评估血管外肺水，但是这仅仅只能局限在肺脏表面，而不能看到器官深部的病变。实变和间质性病变，当没有累积胸膜时，容易导致假阴性结果的出现。因此和胸片相比，超声很难提供一个肺部的全景。B线大家都知道是因为气体的消失，但是很难用于鉴别肺部的病变，是ARDS，还是肺水肿，这在临床上还是不知道的。这就需要其他的，或者更复杂的超声征象以及多器官联合超声比如超声心动图（Fig1.c）。尽管超声引导下的胸腔穿刺已经被认为是ICU的标准措施，但是其安全优势仅在呼吸机通气的患者中观察到，而不是所有的ICU患者。肺部超声在一定程度上可以判断血流动力学，但是无法判断液体反应，而液体反应在一定程度是判断血流动力学的重要指标。到目前为止超声还是无法区别正常的充气肺泡和因正压通气产生的过度通气。一些研究指出，对于ICU机械通气的患者，肺部超声可以起到治疗作用以及影响治疗决策的作用。但是这个对患者的预后和医疗费用到底有多大的影响还有待进一步的评估。尽管很多研究是基于怀疑肺部病变，而在部分ICU患者中开展肺部超声研究，目前还没有充足的证据证明在ICU患者中常规行肺部超声或者更全面的超声检查的价值。
对于胃肠道穿孔的患者，超声可以交平片更敏感发现游离的气体。这在危重症中是个优势，因为超声可以在床边实施，而这时患者可是无法移动到影像科的。但是这时常常会有其他高回声的假象干扰，是很难区分的。因此现在很多研究，判断胃肠道穿孔还是凭借临床医生的主观判断，并没有一套系统的方法。而且这个过程是耗时的，这也决定了超声在极端创伤患者是不适合的。而且肠道穿孔不一定有游离气体的。尽管腹部超声可以用于识别游离液体，但是在没有腹腔气体泄漏的情况下，也是无法诊断胃肠道穿孔的。
超声对于创伤患者，低血压，休克的早期诊断是有帮助的。但是超声无法判断感染性休克的感染源头，尤其是肠道，后腹膜，以及肌骨部位的感染源。当怀疑脓毒症患者胆囊炎时，超声可能有帮助。尽管超声可以可靠的判断胆囊炎的存在，但是其他征象，比如胆囊壁的增厚，官腔沉淀等是不能判断胆囊炎的。在创伤危重患者中，囊壁增厚，胆囊周围液体，胆囊肿大都是非特异性征象。胆囊壁增厚也是非特异的超声征象，是不能常规用于排除胆囊炎的（Fig.1a,b,d）。对于肾脏功能不全以及寻找脓毒症感染源时，超声对于发现堵塞性的尿路疾病是有帮助的。超声可以发现尿路肿胀，但是需要注意的是区分肾囊肿和低渗的肾盂是比较难的，另外超声在探查腹膜后血肿方面和多层CT相比也是有缺陷的。这些劣势在肥胖和大量皮下气肿的患者中更是体现的淋漓尽致。超声是发现腹腔积液的强有力的工具，但是无法鉴别是血液，腹水还是堆积的脓肿。在脓毒症患者中，使用多普勒超声评估肾脏的阻力指数有助于评估肾脏损伤。这是一种有前途的工具，但是还不确定是否可以用于全部的ICU患者。目前的研究还是仅仅是局限于单中心研究，而且操作者都是有经验专业医师，而且是部分患者群体。而且儿茶酚胺类药物对肾脏阻力指数的影响还没有评估过。
正方：超声应常规应用于危重患者
正方观点来了啊！危重症超声是必须的！！杠杠的！
真是异常“完美”的噩梦！星期五下午的晚些时候，有一个76岁的老年患者被送到急诊室，因为车祸，自己的车子撞到了石头墙，来的时候出现呼吸困难，呼吸加速，发绀，低血压，四肢凉。而且右侧的锁骨以及股骨好像均骨折。既往存在COPD，缺血性心脏病，前列腺癌术后血压65/30mmHg,心率bpm，律齐,SpO%,呼吸频率20/min，啰音,外周苍白发绀直肠温度38.5度。
此时肯定要紧急复苏，但是从低血压的角度考虑补液可以增加前负荷，但是肺部啰音考虑补液可能会加重肺部水肿。此时，超声引入危重症患者的高级生命支持就可以提供一种可靠全面的评估手段。此时对患者有效的治疗前，必须明确导致低血压和低氧的原因，从而改善低血管内容量，和氧合。超声可以作为CT的补充，在这种患者中有不可估量的价值。超声检查不会延误时间，甚至可以不用再次进行CT（Fig1）。超声可以在获得实验室检查结果之前执行，减轻了对存在凝血功能障碍的担忧，还可以引导CVC置管。随后可以判断出血的出处以及腹部感染的源头（脾脏，肝脏，胆囊和肾脏）。
目前的对前负荷的评估，动态评估法已经逐渐替代静态评估法，超声可以提高一种及时可靠的评估手段，举几个例子，比如可以测量上下腔静脉的呼吸变异指数，测量动脉的速度时间积分，测量直腿抬高或者液体负荷下的心输出量的变化等。这个患者需要静脉和动脉置管，在存在休克的情况下，使用超声引导是可以节省时间的。通过超声引导的PICC置管，可以减少并发症的风险，比如气胸或者动脉刺伤。根据血管的粗细选择合适的管子可以减少血肿和血栓形成的风险。合适的管子也可以减少管道相关性感染的发生率。
超声在肺脏和心脏急诊方面的进展很快，是的超声在发生急性呼吸，心脏，循环衰竭时可以有助于及时进行干预。难以区分的低血压，在急诊室，除了12导联心电图之外，还需要心脏超声以及包括使用超声对心脏，肺脏，腹部以及下腔静脉的评估。可能的诊断包括有心衰竭，肺栓塞，急性冠脉综合征，慢性缺血性心脏病，脓毒症，恶性心包积液以及创伤导致的失血。同时一些有创操作需要上，动脉导管，PICCO等可以提高一些参数，比如心输出量以及血管外肺水等，超声心动图不仅仅可以提供这些参数还可以提供更多的信息，比如是左心还是有心衰竭，左心收缩性还是舒张性心力衰竭，肺动脉压，左心流出道阻塞，瓣膜功能不全，存在瓣膜缺损而且可以提供血管内容量的评估。
这些信息都是基本的危重症超声应该获取的，也是国际指南推荐需要掌握的.现在越来越的临床医师掌握了更为高级的技术，包括将警示管超声加入了经胸超声检查中，可以在镇静良好的患者中发现主动脉的病变。经过基本的超声心动图的检查，临床医师应该理解这个患者的血流动力学不稳定是多因素的。包括补液，缩血管，强心，甚至介入的干预应该启动了。
肺部超声可以通过B线或者PLAPS征象对肺炎和肺水肿进行区别.最近的一项研究指出肺部超声诊断实变，气胸，间质综合征以及胸腔积液的敏感度，特异度，诊断准确性显著优于胸片。这个时候，使用液体负荷试验可以判断是失血性休克还是分布型休克.如果患者只有A线，那么是可以补液的，直到出现了B线.在这个患者中，只要少量的液体就会引起大量的B线，而且循环衰竭的症状不见改善.那么怀疑可能是脓毒症，同时判断患者是否对液体有反应，采取头高脚低位，判断肺脏是否从A线到B线。
为了不插管，在进行骨科手术前，进行颈总神经和骨神经的麻醉。这个时候超声可以判断解剖位置，使用最少的麻醉药达到最佳的镇痛效果。还可在骨神经的位置置放一根管子，持续镇痛，然后合适的时间进行手术。
这个时候我们的反对者，可能会提出在没有超声的时候我们也可以治好患者。这已经是上个世纪的想法了。在急诊使用超声可以快速的准确的诊断，及时启动治疗。现代医学院应该将超声作为一门必修课程。超声可以通过直接或间接的方式节省医疗成本。
中立方的观点
这里我们将超声理解为危重症超声（CCUS），包括了胸部，腹部，血管以及心脏超声。从这个定义中我们可以知道危重症超声是床边前线危重症医师来操作的。
在ICU中，一些超声的应用价值是可以肯定的，比如使用超声评估肾功能衰竭，识别和描述胸腔积液的特点，诊断DVT以及作为一些有创操作的指导。后者其实是必须的，对于使用呼吸机的患者，使用超声定位引导是安全可行的。
但是这次讨论的是超声是否应该常规用于危重症的早期处理，比如心肺衰竭。我们讨论的热点就是危重症医师操作的超声是否应该成为危重症早期处理的必须措施。这应该是一种全身评估的工具，包括胸部，血管，心脏以及腹部.
我们的观点是中立的，原因主要有一下几点：
1.目前还没有任何一项研究指出，在危重症（心肺衰竭）早期实施超声（心脏，胸部，腹部）可以改善患者的预后.另一方面有研究指出超声可以用于探查心肺衰竭的原因.这个可以被用来假设是可以提高患者预后的，但是跟什么比较?
真的明确早期超声要比常规的检查更有优势吗:病史，体格检查，标准的射片，以及早期的实验室检查以及临床的判断和生理的推理?尽管超声图像时神奇的，技术的很有吸引力的，但是有改善患者预后吗?我们需要更多的文献支持，目前还没有文献报道可以改善患者的预后。
2.一种可以证实超声是否可以改善超声预后的方法就是RCT.超声的支持者可能会质疑为什么超声要收到不一样的待遇，射片和CT就没有受到这样的质疑。
他们甚至会指出危重症中很多是没有RCT支持的，比如使用呼吸机，有创血管操作，持续监测生命体征甚至是体格检查还有其他的障碍.危重症团队中操作超声的可能不愿意参加这样的RCT,有意义的结局变量很难去识别和定义,以及患者群体的复杂性都阻碍了一个严格RCT研究的执行.可能超声只能根据直观的功效而被广泛接受了。
3.将超声作为危重症患者常规检查措施意味着前线的危重症医师必须具备超声的检查的能力。危重症医师中有多大的比例掌握了这一技巧呢?在北美，很少的危重症医师有明确的超声检查的能力.同样的情况也出现在欧洲和亚洲.
那些坚持超声要作为常规检查的专家，只要观察一些大型的培训课程以及危重症年会的培训，就会发现很多危重症医师都是刚开始进行超声培训，培训结束之后，带着有限的超声医院。要想培养一代能够很好掌握危重症超声的危重症医师是需要好几年的.我们担心的是超声是可以作为常规检查，但是做超声的医师能力却不够。这也会导致掌握超声技巧的危重症医师会对自己的技术过于自信.真正的能力是需要正确的认识能力的极限。影像科和心内科医生有危重症超声以外的专业知识，床边超声并不能解决所有的临床问题.我们也担心危重症医师对自己的技术过于自信。
4.这种不考虑危重症医师能力，而强制要求常规床边超声的问题还有另一面。所有发表的文献证明超声有助于诊断心肺衰竭的作者均为良好掌握危重症超声的危重症医师.
他们已经到达了标准，超声可以在他们的ICU作为常规的检查项目，但是不是适合于所有的ICU.另外我们希望在这些研究中纳入哪些多重诊断的患者，而在这些得出有助于诊断心肺衰竭的研究中，这些患者是被排除的，我们需要的是符合实际的临床证据。因为在现实生活中引起心肺衰竭的原因是多重的，而且危重症医师的技能也没有研究中作者那么精湛。
5.我们有能够胜任的，富有成效的，有激情的的前线危重症医师，但是它们在ICU都不做超声的。.如果规定必须做超声，那他们是否还是合格的床边危重症医师？这个问题是错误和激进的，根据他们的平常表现，我们是可以判断他们是很合格的医生.没有超声他们也可以提高极好的医疗服务，超声的能力不是必须而是推荐用于诊断心肺衰竭
6.床边超声广泛使用可能使得一些常规的检查比如经典的血流动力学的评估，呼吸生理性，胸片，体格检查，病史等降级。超声图像是精彩的，这个领域也是很有吸引力的，掌握了超声的专家也是极力推荐超声作为ICU常规检查的.
但是我们担心超声的强势或取代其他一些重要危重症技巧的培训时间。
我们一直在强调超声的广泛使用会使得心肺衰竭中病史和体格检查的重要性被下调.超声的检查时体格检查的扩展，但不能取代体格检查.它应该总是和经典的视触叩听嗅结合.不像影像科和顾问心内科专家一样，危重症医师需要全面的技巧，对危重症急诊做出合理的诊断和治疗。
所有的这些并不是终止床边超声在危重症中的应用，比较合适的表述应该是：超声对于危重症早期处理是有帮助的;但是必须具备能够获取图像，阅读图像，以及相应基础知识的危重症医师操作;而且这位医生应该认识到危重症超声的局限性.否则的话临床医师应该依靠于其他更为可靠的措施用于诊断心肺衰竭.我们鼓励，但不是强制超声用于危重症的早期处理(Table1).
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本文整理：Miffery，中国杭州
本文编辑：jansoean，中国杭州
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