应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除
近年来，超声引导下深静脉穿刺技术风行，日渐受到国内外指南的肯定和推崇。但是，胸部X线片依然被认为是确定深静脉导管位置和排除气胸的金标准。不过，胸部X线检查存在辐射、时间延迟等缺点。那么，可移动式便携的超声仪器，是否能派上用场呢？
在将床边实时超声作为确定深静脉导管尖端和排除气胸的标准前，有必要通过临床研究确定其准确率。
年4月18日CriticalCarMdicin在线刊发美国哈佛医学院RabiaAmir医师等发表的一项单中心前瞻性非劣效研究，就超声技术确定深静脉导管尖端和排除气胸的准确度上，是否与常规胸部X线相当进行了比较研究。
研究背景
深静脉穿刺时运用实时超声引导技术，日渐成为临床常规。然而，置管后胸部X线片，依然是确定深静脉导管尖端位置和排除气胸等肺部并发症的金标准。
本项研究假定联合使用经胸超声和肺超声扫描技术，在确定深静脉导管尖端位置和排除气胸的准确性上，不劣于胸部X线检查。
研究方法
本项前瞻性单中心非劣效研究在美国哈佛医学院BthIsralDacoss医疗中心麻醉、重症和疼痛科完成，研究时间为年~年。研究经当地伦理研究委员会批准，医院手术室、外科及创伤ICU内所有超声引导下颈内或锁骨下静脉置管的患者。
在超声引导深静脉穿刺时，通过实时超声扫描技术显示导丝位置，四腔心界面显示右心房涡状血流征（RASS）。置管完成10min后，在超声M模式下通过肺滑动征（lungsliding）和海岸沙滩征（sashorsign）排除气胸。
本项研究纳入患者的一般特点。共纳入例患者，例患者成功完成深静脉穿刺置管，最多的穿刺尝试次数为4次；右侧颈内静脉穿刺占比89.7%，左侧颈内静脉穿刺5.1%；穿刺过程中，出现误穿动脉3例次，导丝打折2例次，导管无法送入1例次，导丝无法送入1例次。
四腔心界面显示右心房（RA）、上腔静脉（SVC）和下腔静脉（IVC）
肋骨下双腔心界面可显示右心房（RA）、上腔静脉（SVC）及二者交界处
超声界面同B图，此处可见深静脉导丝
在右心房处，可见右心房涡状血流征（RASS征），并准确显示了深静脉导管尖端位于右心房和上腔静脉交界处
通过肺超声扫描技术显示肺滑动征（lungsliding）（A图）和海岸沙滩征（sashorsign）（B图）排除气胸。在A图中，在两根肋骨（*）中间，箭头所指位置为胸膜线
研究结果
本研究共纳入例患者，有例患者进入最终分析。胸部X线片表明，例患者均完全排除气胸。胸部X线准确定位了例患者的深静脉导管尖端（成功率99.3%）。
13例患者无法获得超声下四腔心界面，主要原因为腹部手术切口阻碍。因此，在剩余的例患者中，通过超声扫描准确判定了例患者的深静脉导管尖端（成功率97.6%）。例患者成功实施肺部超声，且均准确排除气胸。
在深静脉导管尖端位置确定上，两种技术的成功率差异为1.7%（95%CI为-2.0%-6.2%），但差异无统计学意义。在排除气胸上，两种技术均成功率均为%，无差异。
研究结论
在确定深静脉导管尖端位置和排除气胸上，经胸部超声扫描和肺超声扫描技术的评价效果不劣于胸部X线。因此，床边实时超声技术不仅可缩短深静脉穿刺置管时间，还可使患者避免X线辐射，改善患者安全。
“麻海新知”的点评在美国，每年约需完成万例深静脉置管。在穿刺相关并发症中，气胸是最常见的一种，尤以锁骨下穿刺置管最为常见。误穿颈动脉的发生率也高达6.3%~9.4%，甚至可导致卒中、死亡等灾难性后果。此外，美国每年约有25万例深静脉导管相关的血流感染发生。
血管穿刺置管是一项临床基本技能，操作的成功率取决于患者解剖结构、合并症及操作者水平等。随着可视化技术的发展，特别是超声技术在临床麻醉、重症医学中的使用，超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多，超声被誉为现代医师的“第三只眼睛”，是“视触叩听”的延伸。
作为一项前瞻性非劣效研究，该研究表明床边实时超声不但有助于深静脉穿刺置管的完成，还可实时发现深静脉穿刺的主要潜在并发症。这意味着，床边实时超声扫描技术，作为一项无创的快速影像学获取手段，具有无辐射、安全性高等优点。
在超声引导下血管穿刺时，麻醉科医师应熟悉超声应用的部分术语，如下图所示：
平面内与平面外技术
对血管的短轴与长轴扫描
对目标血管的短轴与长轴扫描，并适当地旋转探头，即可得到上述血管影响。其中，IJV为颈内静脉，CA为颈动脉
超声技术也被誉为临床医师的新式“听诊器”。超声技术的应用，可显著降低深静脉穿刺置管的并发症。近年的国际指南对超声引导下血管穿刺，予以了详尽的建议。
年，IntnsivCarMdicin杂志发表了《超声引导下血管穿刺的国际循证建议》，其中的相应建议如下：
“麻海新知”曾刊发《加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量》，其中也提到：
超声引导技术用于中心静脉或外周血管穿刺置管术具有更高的可靠性和安全性，尤其对小儿、肥胖症、水肿、低血压以及脱水等患者，可提高一次穿刺置管成功率，减少相关并发症。
除此之外，超声还可观察静脉充盈程度，用于评估手术或危重患者血容量情况；还可及时发现胸腹腔内异常情况(积气或积液等)。
因此，在目前国产超声设备品种不断增加、质量持续改进、价格并不昂贵的情况下，应在我国麻醉学科加快普及超声的应用，以提高临床麻醉的安全与质量。
（编译薄禄龙;审校邓小明）
原始文献：
AmirR,KnioZO,MahmoodF,tal.UltrasoundasaScrningToolforCntralVnousCathtrPositioningandExclusionofPnumothorax.CritCarMd.Apr18.doi:10./CCM..
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