慢性肾病患者的血透前治疗优选颈静脉
在慢性肾病患者中，经常需要建立血管通路进行血液透析，8月9日的官微，我们推出了一篇文章：避免并发症，锁骨下静脉穿刺是否最具优势？结果表明锁骨下静脉穿刺仍然具有一定优势。将结果外推到慢性肾病患者中又该如何？慢性肾病患者经常需要打通静脉通路进行紧急治疗，我们应该如何避免并发症发生的同时，保护血管，便于进行后期的血液透析？这篇发表在KidneyInternational（国际肾脏病杂志）上的评论文章，可以为我们开拓思路。
编者按我们仍然会选择颈静脉：来源于中心静脉导管3个置管部位的研究
检索：廖丹
翻译：孔晓明
审核/编写：廖丹杨乐
我们先来回顾一下三个置管部位的研究（以下简称三部位研究）：该研究在重症监护室的多名患者中进行，随机分配3个非隧道式中心静脉导管置管部位。结果显示与股静脉和颈内静脉相比，锁骨下静脉置管的短期并发症发病率较低，包括导管相关血流感染和深静脉血栓。但锁骨下静脉更容易发生气胸。
该研究的主要局限性包括随机分配置管部位和实际置管部位之间的交叉、超声引导置管的非随机性、患者参与用超声诊断无症状深静脉血栓形成的比例较小、未每日使用洗必泰洗浴和未使用洗必泰浸渍的敷料。尽管该研究未排除肾病患者，但置管并不用于肾脏替代疗法，并且仅有9%的受试者(n=)每1.73m2肾小球滤过率基线估计值小于60ml/min。表明研究结果可覆盖慢性肾病患者。
对于伴有急性肾损伤和慢性肾病的患者，经常需要采取非隧道式中心静脉置管来治疗急性病症，而临时置管仍广泛用于紧急住院患者的早期血透治疗。在该类患者的照护过程中，将导管相关并发症降到最低的同时保护血液透析的血管通路是重要的目标。文中建议，对于患慢性肾病且将来需要建立动静脉通路进行透析的患者，提倡使用颈静脉置管作为锁骨下静脉置管的替代。
为什么使用颈静脉置管作为锁骨下静脉置管的替代？1.首先，来自不同推荐的综合建议：
表1慢性肾病患者建立静脉通路的建议a
2.降低发生中心静脉狭窄的风险。
中心静脉狭窄是建立血液透析通路的主要障碍，与置管数、导管暴露时间以及使用锁骨下部位有关。暴露于血液透析导管的时间越长，带来的菌血症和其他并发症累积风险越大，包括血栓形成（肌壁间、附壁和右心房血栓）、纤维蛋白鞘，以及中心静脉狭窄或闭塞。有研究表明，导管与血管壁接触会引起血管内皮损伤、血液湍流，使血栓因子释放，从而导致血栓、纤维化和狭窄。右侧颈内静脉置管与血管壁接触最少。
3.要获得静脉保护和将并发症降到最低的最佳时间和方法还需进一步调查研究；同时，对于未来可能需要进行血液透析的慢性肾病患者，锁骨下置管急性并发症风险较低和发生中心静脉狭窄风险较高，这是需要权衡的。
对已经建立的静脉导管，应如何维护？部分随机试验中，表明应用抗生素封管显著降低了隧道式和非隧道式血液透析导管相关性菌血症的发生率。美国CDC已推荐9项措施预防透析血流感染，包括手卫生、擦洗导管接头，以及每次血透前使用洗必泰进行皮肤消毒。（详见8.7日官微——美国CDC血液透析中心静脉导管接头擦拭消毒方案）在一些质量改进的研究中，这些实用性措施与常规护理相比减少了30%-50%的菌血症的发生。在3部位研究中最常见的静脉部位皮肤消毒剂是含乙醇的消毒剂，与洗必泰的使用率相似。
文章最后建议，肾脏科执业医师应知晓3部位研究的结果，尤其是在那些没有肾病专家为患者插管进行透析或者没有为肾病患者准备其他导管的机构中。对于将来需要进行透析的慢性肾病患者，为保护血管，置管部位的选择应成为综合处理方案的一部分，便于将来动静脉通路的建立（表1）。基于当地的资源和实践，临床指南和文件推荐对每1.73㎡肾小球滤过率估计值小于30ml/min[1]、每1.73㎡小于45ml/min[2]，或者每1.73㎡小于60ml/min[3]的患者进行静脉维护（根据不同的文件，详见表1）。
来源：
ChristinaM.WyattandJosephA.Vassalotti.Westillgoforthejugular:implicationsofthe3SITEScentralvenouscatheterstudyfornephrology.KidneyInternational()89,–.
参考文献：
[1]NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRe看白癜风哪家医院好北京白癜风最好医院
