营养案例1例超短肠综合征并发气胸患者
本研究回顾了1例超短肠综合征（SSBS）并发气胸患者的营养支持和护理措施，现报告如下。
1、临床资料
患者男，15岁，年12月31日无明显诱因下突发左上腹疼痛，全麻下急诊行“左侧膈疝修补术”。年1月2日急诊行“小肠大部分切除术+十二指肠造口术+回肠造口术”。年1月8日，考虑剩余cm回肠缺血坏死，行“坏死肠管切除+末端回肠造口术”，剩余末端回肠约15cm。为进一步治疗转入本院。入院后查体：巩膜黄染，左下胸部可见2根胸腔闭式引流管接负压瓶，腹部正中可见手术切口，长度约30cm，切口愈合尚可。左上腹可见十二指肠造口及左下腹可见末端回肠造口，余未见明显异常。血液学检查：白蛋白35.4g/L，球蛋白35.0g/L，前白蛋白mg/L，血红蛋白97g/L。人体间接能量代谢监测：蛋白质7.8kg，骨骼肌肉质量(SMM)21.6kg，营养评估示：NRS－营养风险筛查评分4分，整体营养状况(PG-SGA)评级为C级，体质量指数(BMI)：22.5kg/m2。诊断：①重度营养不良；②“十二指肠造口术后+末端回肠造口”术后。
患者巩膜黄染，肝酶升高，入院后第1天行经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)，之后给予含鱼油脂肪剂肠外营养支持方案结合保肝治疗，并给予补充白蛋白，补铁，抗炎抑酸等。左胸放置第3根胸腔闭式引流管，持续负压充分引流，并鼓励患者开展肺部锻炼，促进肺功能恢复。患者造口液丢失量大，每日丢失量～mL，第18天采用近端十二指消化液回收后经Y型管远端回肠造口回输。第27天经远端回肠输入25%浓度肠内营养液百普素mL。第32天尝试饮水。第33天口服少量百普素粉，患者出现恶心呕吐，怀疑与粉剂气味有关，改用进食少量馒头后缓解。第34天输注肠内营养液百普素mL。第44天输注肠内营养液百普素mL。第45天口服少量整蛋白型肠内营养粉剂，患者无明显不适。第62天输注肠内营养液mL。第天复查白蛋白43.5g/L，血红蛋白g/L。患者经肠内外联合治疗改善营养状况，可下床活动，第75天胸腔闭式引流管全部拔除，第天行造口还纳术。
2、护理
2.1营养支持护理
2.1.1肠外营养护理
患者入院后出现巩膜黄染，胆红素和肝酶均升高，总胆红素46.4μmol/L，提示患者处于SSBS急性期并伴有肝功能受损。肠外营养是SSBS急性期最有效的营养支持方式，营养物质的合理搭配能够促进肠管代偿、减少并发症。①根据能量监测结果制定肠外营养配方，选用含鱼油脂肪乳、中长链脂肪乳以及丙氨酰胺的全合一肠外营养液能减少胆汁淤积，改善肝功能。护理人员还需要根据复查监测结果及时调整营养液配方。②静脉营养液在级层流室环境中由专职人员配制，用容量为3L的输液袋配制营养液能够预防输注过程中的空气污染。③采用经PICC置管途径实施肠外营养，置管时须严格无菌操作，用浸有碘伏的敷料覆盖置管口，延长杀菌时间。④定期更换无菌敷料，每周1～2次；输液管道每日更换，导管末端连接精密过滤器，运用可来福接头连接输液管并固定好导管衔接处，避免空气栓塞发生。⑤营养液输注完毕时，用0.1%肝素5～10mL脉冲式正压封管，防止导管堵塞。⑥监测患者体温，3次/d；监测血压，2次/d；监测血糖，1次/d；每日记录出入量；每3～5d采集1次血生化。如发生导管相关性感染，须及时拔管，并留取导管尖端并抽血做细菌培养。患者第62天复查，总胆红素11.3μmol/L，肠外营养期间未发生导管相关性感染、肠外营养相关并发症或水电解质紊乱。
2.1.2肠内营养护理
低剂量早期肠内营养可以提高患者耐受性，尽早实施肠内营养对促进SBS患者残存肠管的代偿性变化、缩短SBS代偿时间、减少肠外营养并发症和降低肠外营养费用等方面具有重要作用。①由于患者的小肠吸收面积小，在实施肠内营养时易出现胃肠道并发症。因此，护理人员在临床实践中开展“六度”管理，即“速度、浓度、温度、角度、清洁度、舒适度”。②营养制剂输注遵循“浓度从低到高、量由少到多、速度由慢到快”的原则。第25天以20mL/h经肠内营养输注泵24h匀速输注，给予葡萄糖氯化钠溶液mL，患者无明显不适；第27天经远端回肠输入浓度为25%的短肽类肠内营养液mL，经肠内营养输注泵10～15mL/h匀速输注，待患者适应后，逐步增加至mL/d，速度30～35mL/h，再逐渐加至肠内营养液mL。③用恒温器将营养液加热至35～37℃后再进行输注，防止温度过低刺激肠蠕动而引起腹泻。④适当抬高床头30°～45°。⑤营养液粉剂在级层流室环境中配制，配制器具每日消毒，严格无菌操作，避免引起肠道感染。营养泵管道每日更换。⑥保持胃管通畅，以温水20mL冲洗管道，每2～4h冲洗1次，防止管道堵塞。⑦胃管妥善固定，做好标识，每日测量体外部分长度，观察有无脱出。⑧观察造口有无塌陷，造口周围皮肤有无刺激发红或溃烂。⑨评估和护理造口周围的皮肤，采用皮肤保护膜喷涂，避免皮肤刺激和损伤。⑩观察患者排便的频率、量和性质，做好记录；做好肛门处皮肤护理。患者第35天解水样便，3次/d，每次量约～g，怀疑与抑酸剂、广谱抗生素大量使用有关。遵医嘱停用抗生素，留取大便标本，粪便结果排除难辨梭状芽孢杆菌感染。经查阅文献，与主管医生讨论，取得患者同意，遵医嘱给予果胶膳食纤维，每4～6h服用1次。使用3d后患者解黄色稀便，2次/d，量约g。患者逐渐适应肠内营养，输注速度从原来15mL/h逐步调至30mL/h。
2.1.3口服营养补充(ONS)的护理
短肽类肠内营养制剂虽能作为维持营养状态的有效方式，但其刺激残留肠管的代偿和肠黏膜屏障的维护较弱，可适当补充口服普通饮食。患者第33天口服少量粉剂后出现恶心呕吐，自诉口感差，不能适应，怀疑与粉剂气味有关，改用进食少量馒头后缓解。同时，护士教会患者粉剂药物配制与保存方法。发放宣教单，采用视频直观指导，组织适应较好的患者进行同伴教育。制定肠内营养巡视单，肠内营养专职护士每日巡视，观察并分析患者前一天未能完成营养支持治疗的原因，向患者讲述疾病发展过程中ONS的必然性。患者第45天口服少量整蛋白型肠内营养粉剂，无明显不适。
2.2气胸护理
2.2.1胸腔引流管护理
患者入院诊断为气胸、肺不张，同时带有2个胸腔闭式引流瓶。负压吸引可使引流区达到“零积聚”，患者入院后第1～3天胸腔引流液约mL/d。护理人员放置第3个胸腔闭式引流瓶，患者取半卧位，抬高床头30°～45°。护理人员做好管路安全管理工作，使用3种不同颜色做好标识；对水封瓶和调压瓶中的水量做标记，每班检查，保证负压值恒定。第1天负压调至5～10cmH2O，患者无不适。第2天调至10～15cmH2O。第4天起胸腔引流液约50mL/d，负压调至5～10cmH2O。第75天拔除全部胸腔闭式引流管。
2.2.2肺部功能锻炼
患者入院后因左肺严重气胸、肺不张，出现呼吸急促。遵医嘱给予持续低流量吸氧2L/min，指导患者进行吹气球锻炼：采用充气后直径约5cm，口径约1cm的气球，鼓励患者深吸气，将气体全部呼入气球。第8天患者呼吸平稳，停止氧气吸入。
2.3消化液回输护理
2.3.1消化液的收集
患者同时存在十二指肠造口和回肠造口，消化液丢失较多，每日丢失量约～mL。消化液在参与人体消化吸收、维持电解质平衡、保护胃肠道正常菌群和免疫系统中起重要作用。护理人员可使用加精密过滤器的一次性引流袋收集十二指肠造口袋内肠液，并与肠内营养Y型三通管连接，共同输入远端回肠造口。
2.3.2消化液回输
使用加精密过滤器的一次性引流袋收集十二指肠造口袋内肠液，并与肠内营养Y型三通管连接，共同输入远端回肠造口。护理人员应密切观察并及时记录患者造口处皮肤和消化液颜色、性质、量的变化，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等并发症。使用肠内营养泵控制速度，输注速度应循序渐进，逐渐增加。使用输液加温器，保持输液温度35～37℃，以免输液温度过低造成患者腹泻。严格无菌操作是控制感染的关键，回输管路应每24h更换1次。护士妥善固定管路，做好标识，保持管道通畅，避免打折扭曲，协助患者翻身时注意保护好管路，观察有无脱出。患者第22天引流量约mL，第63天引约mL，第天约mL。
2.4功能锻炼
患者因为长期卧床，且留置导管管路种类和数量繁多，对下床活动存在畏难心理。长期卧床容易增加肠内营养并发症和静脉血栓发生的危险。针对患者病情，护理人员制定详细的功能锻炼计划，遵循循序渐进的原则。教会患者缩唇腹式呼吸，鼓励患者练习吹气球等肺部功能锻炼。责任护士指导患者逐步增加床上功能锻炼，包括：抬臀运动，5～10次/组，2～4组/d；足泵运动，10～20次/组，5～10组/d。为防止静脉血栓形成和压疮发生，应鼓励患者早期下床活动。下床活动前，护士开展首次下床前的评估，评估内容包括：患者神智状态(神志清楚)，无头晕、目眩等不适；生命体征平稳；导管均妥善固定。先让患者在床边坐立2～3min，之后在床边站立2～3min后无不适，协助患者走动。活动量由开始的10min/次，1次/d，逐渐增加到30min/次，3次/d。肠内营养可降低压患者压疮发生风险。第天，患者输注肠内营养液0mL并口服少量肠内营养粉剂，耐受良好，住院期间未发生压疮及静脉血栓形成。
2.5心理护理
由于病情复杂、病程较长，加上双造口治疗导致留置管路多，以及患者自身未成年等因素，患者入院后每不愿与人交流。在积极治疗的同时，护士主动与患者沟通，通过鼓励、倾听等方式，用通俗易懂的语言向患者及其家属说明病情，介绍疾病相关知识，解答患者及家属疑问，鼓励患者以积极的心态面对疾病，帮助患者走出心理困扰。
3、讨论
随着临床对营养支持治疗认知逐渐深入和技术不断进步，以营养支持为主的综合治疗护理措施已成为SSBS非手术治疗的主要手段。通过相关治疗和护理，患者在出院时已成功过渡至“肠外营养+肠内营养+口服营养支持”阶段。本例患者留置管路多而复杂，需要护理人员做好管路标识区分，注意观察，积极预防护理差错的发生。同时，护理人员应根据患者的实际情况，指导患者合理地开展功能锻炼，并做好治疗期间的心理护理，提高患者生存质量，促进康复。此外，SSBS患者需长期家庭TPN，出院后的延续护理是后续的护理工作重点。护理人员应加强患者出院前的健康宣教，完善院外延续护理和随访工作，提升患者生活质量。
原作者：司婷，黄迎春，陈华
原作者单位：医院普外科
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