第198问犬猫开胸术的麻醉考
白癜风可以完全治疗 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/130515/4173924.html尽管随着医疗器械的发展和医疗技术的进步，胸部低侵入性的手术已在临床广泛开展，如胸腔镜下心包切除术或肺叶切除术，心导管介入下植入线圈或导管治疗PDA等。这种低侵入性技术可以减少术中术后并发症的出现，但许多手术仍需要开胸操作，而只要胸壁被破坏就会对肺脏系统产生重大影响，我们这一问就跟大家聊聊犬猫在开胸术时的操作注意事项和麻醉考量。问?：犬猫开胸术的麻醉考量？术前评估病史体格检查：慢性呼吸系统疾病会由于生理储备尚可而处于缓慢病变的状态，可能没有明显的临床表现，但一旦生理储备耗尽时，就会表现为急性疾病，如呼吸窘迫、舌色发绀等。故重点询问宠主动物是否存在运动不是耐受。另一个有效信息是询问动物在家的睡姿是否异常，如双侧胸腔积液的动物可能总是相对直立的睡姿，而单侧胸腔积液的动物可能一直侧卧睡觉。体格检查注意听诊心肺音、观察呼吸模式、CRT、MMC、触诊脉搏等。血常规和生化检查：排查是否存在潜在疾病。注意红细胞压积，评估是否存在慢性低氧血症以及输血的必要性。其他检查：根据体格检查结果拟定检查计划，包括胸部X线片、心电图、心脏超声、CT检查等。麻醉前准备稳定动物体况非常重要，任何可以在动物麻醉前治疗的情况都应该得到处理！①肺脏系统腹水：腹水会导致腹部压力升高，影响通气并造成明显的低血压，特别是仰卧位保定时，故在麻醉前需要排出腹水。建议使用14-16G导管（多孔，控制排水量）在右腹部距离腹中线3-10cm处的位置（右侧肋骨到骨盆之间）抽腹水，如果在左侧操作，需注意不要刺破脾脏。液体需慢慢排出，避免腹压急剧改变造成严重低血压和心血管衰竭。胸水：胸水动物的患猫通常比较暴躁，在镇痛后进行胸腔穿刺，如布托啡诺0.2mg/kgi.m.可提供镇痛和一定的镇静作用。注意在给药后将动物放置在富氧环境中15-20min，再开始操作。利多卡因局部/区域阻滞，胸腔穿刺抽取胸水，根据情况留置胸导管。若动物存在血胸或气胸，很可能会快速复发，需要做胸腔引流和持续性抽吸，注意不要让空气进入。肺脏通气：开胸术都需要提供IPPV，可以人工给予，也可以使用呼吸机。故在麻醉前确认机器可正常工作，且适合该麻醉动物。开胸后，持续给予气道正压（CPAP）或呼吸末正压（PEEP）有助于减少肺不张的发生。其他：气管手术的动物需再准备无菌的气管插管，需要做肺脏分离的动物另需准备事宜的可阻断支气管的插管等（单肺通气）。②心血管系统对患有心血管疾病的动物进行开胸术前，应再次评估动物体况，如果可以延迟手术，则优化药物治疗改善心血管功能。若药物确实有效（如血管扩张剂、肌力收缩剂、利尿剂或抗心律失常药物等），应给予足够长的治疗时间以达到效果。起搏器：对抗胆碱能药物治疗无反应的心动过缓动物以及病窦综合征患者，在植入永久性起搏器前可先植入临时起搏器，特别是病窦综合征动物，在任何一个环节都有可能死亡。心包积液：心包积液严重到限制心肌功能的动物应在术前超声引导穿刺。大失血：术前评估手术出血风险，并根据患者当前的红细胞压积和心血管状况决定是否需要输血。手术通路不论是胸骨通路或胸骨侧通路，在切开胸膜时都有损伤底层结构的风险。应该在开胸前开始机械通气，并在打开胸膜的时候屏气（短时间停止呼吸），这样可以降低开胸时意外损伤肺脏的风险。胸骨侧通路可能会涉及单个或多个肋间隙，如果手术累及心脏、纵膈或食道，术者需要操作肺脏暴露术野。压迫最上面的肺脏降低其顺应性，使更多的气体运动到下面的肺脏。操作肺脏要极其小心谨慎，尽可能小的影响气体交换面积，但需要考虑到气体交换面积的减少会导致动脉氧分压降低（PaO2）。胸骨正通路虽然不会压缩肺脏，但心脏位置的改变会导致静脉回流减少。因此，可能需要通过液体治疗增加前负荷。手术过程中，可能会出现因某些操作导致大血管闭塞从而出现动脉血压突然急剧下降。此外，该通路最常见的就是心律失常，应密切监测ECG，评估心血管功能，进行相应治疗。任何开胸术都禁止使用一氧化二氮，该药物会迅速积聚在胸膜腔，与丰富的血管直接接触，并沿浓度梯度扩散，可在10-15min内使闭合性气胸的容积加倍。关闭胸腔后，用注射器抽出胸膜腔内的气体，使胸内压重新呈现负压状态。镇痛胸外科手术后疼痛剧烈且会持续很久。手术的伤害性刺激可经肋间神经、迷走神经和膈神经传递至中枢神经系统（CNS）。手术切口、扩张器牵拉、留置引流管和神经被缝合都会导致肋间神经功能障碍，成为开胸术后疼痛的重要原因，而动物呼吸用力或咳嗽等行为会对CNS造成剧烈而持续的伤害性刺激。从手术通路上讲，胸骨侧通路比胸骨正通路引起的疼痛要少，如果没有其他肌肉群被切断，很多犬在单个肋间切口的时候术后几乎无疼痛。推荐硬膜外镇痛（阿片类药物/局部麻醉剂，稀释至0.2mL/kg，大于0.25mL/kg的局部麻醉剂可能会导致肋间神经和膈神经[C4-C5]阻滞，发生呼吸肌麻痹的危险），可提供双侧镇痛作用。若需要长时间镇痛，则在腰荐部留置硬膜外导管，其尖端达到胸部中段，通过间歇性单次给药或持续输注阿片类药物或局部麻醉剂镇痛，也可用于术后管理。肋间神经阻滞，适用于胸骨侧通路，单侧镇痛（胸腔腹侧），且不能对胸骨背侧起到很好的镇痛（与人不同，犬猫这些神经的外侧/腹侧皮支不会向背侧延伸很远）。建议开胸后，在椎管神经丛出口浸润麻醉。椎旁神经阻滞。胸膜腔镇痛。胸导管镇痛。胸导管药物镇痛后，动物需保持某姿势（药物会进入最靠近手术台的位置，故疼痛处在下）至少10min，确保药物吸收良好（胸壁扩散到肋间神经）。除局部麻醉外，可CRI给予镇静镇痛药品平衡麻醉，管理疼痛。监护密切的监测通气状况和心血管状态十分重要！包括气道压、分钟通气量、EtCO2、或PaCO2、ECG、MAP、MMC等。气道压力只是表示施加于肺系统的压力，不提供任何关于气体交换的信息。猫的气道压力峰值在10-15cmH2O，犬的气道压力峰值在10-20cmH2O。如果需要更高的压力才能达到足够的通气，表示可能是胸壁和/或肺顺行性降低的一个迹象。分钟通气量表示气体进出肺脏的情况，但不能说明有足够的气体交换。通常可以通过EtCO2提示PaCO2结果，但在开胸后，EtCO2和PaCO2之间的差异尚未知。连续的CO2监测可快速反馈通气变化。动脉血气或舌静脉血液（自由流动）样本的静脉血气可用于评估通气。脉搏血氧仪在通气/灌注不匹配或分流改变的早期阶段提供的信息有限，但在低血氧时，仪器的报警功能可提示麻醉师及时干预。对于开胸术的动物，结合CO2描记图、动脉血气分析和脉搏血氧监测是一种理想的、无创、连续监测方法。可通过间歇性血气检测验证监护仪的准确度。ECG可用于诊断心律失常，早期诊断以及及时的治疗心律失常可以防止节律进一步恶化（如发展为心室纤颤等）。动脉血压监测。开胸术的动物有条件的情况下建议首选通过动脉导管监测直接动脉压，也可以进行动脉血气分析。某些情况下，监测中心静脉压（CVP）和/或肺动脉压也是有益的。术后护理开胸术动物术后最常见的并发症就是低血氧，我们可通过以下操作减少低血氧的发生：采取措施确保动物处于正常的苏醒期。比如，颤栗的动物耗氧量会增加%，这种额外的氧需求可能会加剧肺功能差导致的低血氧发生。确保动物使用镇痛剂（如果疼痛明显，则改善镇痛方案），并监测苏醒情况，使动物平稳苏醒。如果动物烦躁不安，可能有必要给予镇静剂，避免耗氧量增加。如果有气胸或血胸的风险，则应留置胸导管间断引流或持续抽吸，在认为安全的时候及时拔出引流管，千万注意无菌操作。充足供氧。如果动物可以接受，术后早期使用贴合良好的面罩吸纯氧，但需要有工作人员监护，很多动物不能长时间耐受这种操作。另外，可以在动物苏醒前放置双侧鼻氧管，在动物拔除气管插管后，立即通过鼻氧管输氧，氧浓度可达75%，该技术不适合大型犬，但便于动物在检查或治疗时持续吸氧。有条件的话，可以将动物放置在氧箱，氧浓度可达40%-%，并可根据动物情况做出调整，缺点就是不便于对动物进行操作。如果是心肺手术，则必须密切监测动物是否有呼吸困难、心律失常、充血性心力衰竭或休克的迹象。——END——Reference《BSAVAManualofCanineandFelineAnaesthesiaandAnalgesia,3rdEdition》ShirleySU
