被忽视的急救措施院前急救时的呼吸支持
呼吸支持是指患者的自主呼吸无法满足其自身生理需要时采取的紧急救治措施，院前可以采用的措施有5项：即供氧、气道管理及维护、人工气道的建立、人工呼吸以及相关药物的应用。
每个急救医生必须认识到：呼吸支持与心肺复苏一样，是刻不容缓的现场急救措施，如果错失有限时机，患者将失去宝贵的生命。
年6月7日，厦门的一辆公交车在高架桥上行驶时突然起火燃烧，尽管司机停车并打开车门，但在短短的二十分钟左右，大火造成47人死亡[1]（图1）。而在10天之后，武汉的一辆公交车上有人大喊「要爆炸了」后，车上的40多名乘客用了不到10秒钟就冲出了车厢[2]，事后才知道是虚惊一场（图2）。
同样是公共汽车，为什么武汉的40多名乘客能在不到10秒钟逃出，而厦门却在这么短的时间内有这么多人死亡？受害者为什么未能逃出？必须追根寻源。
图1年6月7日厦门公交车大火，造成47人死亡
图2年6月17日武汉的公交车，虚惊一场
着火或爆炸发生后，随之而来的是「伴生性突发化学毒性伤害」，即原本无伤害因素的环境一旦发生着火和爆炸，将在瞬间爆发性产生大量有毒物质，如果该环境的空气相对不流通，伤害的威力将成倍增加，可以在极其短的时间内导致人员意识丧失，同时中毒及呼吸抑制。
同时大火阻碍了外界救援。几项因素相加，可在数分钟内导致患者死亡。故在绝大多数火灾或爆炸中，患者不是被烧死，也不是物理伤害（如撞击或锐器损伤等）致死，而是死于中毒和缺氧。这是厦门公交车的47名乘客在如此短的时间死亡的原因。
而10天后的武汉公交车，乘客能在10秒钟之内就跑了出来，其原因一是没有爆炸后的高浓度有毒气体，其二是有了10天前的前车之鉴，人们在有准备的情况下能够在极短的时间内成功逃生。
现场怎样判断患者是否需要呼吸支持？无论男女老幼，无论何时、何地、何病，患者同时具备以下两点，就是现场实施呼吸支持的适应证：A患者的自主呼吸异常，表现为呼吸浅、慢、不规则或呼吸停止。
B缺氧表现：发绀（口唇、面色及肢端灰白或青紫）、血氧饱和度低于90%。如有上述情况，急救人员应争分夺秒，立即为其实施呼吸支持。
呼吸支持是院前急救的薄弱环节之一生命在呼吸之间，没有呼吸就没有生命。然而有时呼吸支持却在院前急救中被忽视：患者发生了心搏骤停，多数医生都知道立即实施心肺复苏，但如果患者呼吸停止或其自主呼吸无法提供足够的氧时，一些医生却未能及时实施呼吸支持，或未能掌握呼吸支持的方法和要领。
于是一些患者在入院前或入院后死于缺氧或窒息。有时即使侥幸生还，患者也因长时间的严重缺氧留下终生残疾。
年10月23日，车臣恐怖分子在莫斯科的一家剧院扣押了多名人质。解救人质时，安全部队向现场施放了某种麻醉气体，结果恐怖分子被击毙，人质获救。
遗憾的是，整个事件中有名人质死亡，其中仅有2名人质是被恐怖分子开枪打死的，而剩下的名人质是由于吸入了具有呼吸抑制作用的麻醉剂而死。
使用麻醉剂无可厚非，但当局的营救方案缺乏对人质的保护和救援措施，是悲剧的主要原因之一。由于营救方案的缺陷，以及参与营救的医务人员对现场呼吸支持缺乏足够的认识，同时救援时呼吸支持的物质准备严重不足。
首先是救护车数量不足，很多深度昏迷的患者甚至是被抬医院的（图3），更重要的是很多患者根本就未在现场得到必要的呼吸支持，患者仅仅被医院而已，这就是为什么在事件中有这么多人死亡的主要原因。如果在现场实施气管插管哪怕口咽管并人工呼吸，死亡的数字将会改写[3]。
图3在公共汽车中已经意识丧失的人质
我国也有类似教训，某年某建筑突发大火，在救火过程中，一名消防战士因把自己的呼吸器给了别人而吸入了大量有毒气体而殉职。当时找到患者并将其抢救出来时，他已经意识丧失，而现场虽然有几十辆救护车，但急救人员未能及时采取呼吸支持措施，医院而已，试想对于丧失了意识和自主呼吸的人，在缺乏呼吸支持的状态下能耐受多长时间？
在灾难或事故救援时，把救护车仅仅当做交通工具使用的情况非常普遍，一些患者就是在这种情况下遗憾地丧失了生命。前事不忘，后事之师。今后院前急救时肯定还会遇到类似情况，对此我们应有足够的认识和准备，以避免悲剧的重演。
呼吸支持的理论基础——缺一不可的氧代谢相关7兄弟对什么患者实施、在什么情况下实施、怎样实施呼吸支持，都是值得研究的课题。呼吸支持是建立在一系列氧代谢基础理论上的。人类通过呼吸获取氧气，但这还不够。
人体摄取并利用氧的过程可大致可分为7个重要环节（图3），姑且将其称之为「氧代谢相关7兄弟」，7人合力才能使生命存在和延续，缺一不可。同时疾病和伤害也会危及这7兄弟，进而危及氧代谢过程，严重时可以造成死亡。
兄弟一：充足的氧环境。如果环境中氧气匮乏，就会导致死亡，如溺水。
兄弟二：通畅的呼吸道。如果呼吸道不通畅，氧气就无法顺利进入体内，如呼吸道异物堵塞。
兄弟三：呼吸动力功能正常。呼吸动力由呼吸中枢和外周呼吸器两部分功能完成，呼吸中枢发放呼吸指令，指挥周围呼吸器官（肋间肌等）做出运动，通过胸廓的变形吸进氧气，排出二氧化碳。
无论是中枢还是周围呼吸组织，一旦发生病变或伤害，就可能危及呼吸。如脑血管病导致的呼吸衰竭、安眠药及阿片类毒品导致的呼吸抑制、吉兰-巴雷综合征（GBS）导致的呼吸肌麻痹、外伤导致的连枷胸等，都严重损坏呼吸动力，使患者胸廓无法正常变形，呼吸就无法正常进行了。
兄弟四：气体交换能力正常。正常的气体交换仰赖于正常的肺泡结构和交换面积，否则就无法进行有效或足够的气体交换。如肺相关疾病、张力性气胸、呼吸窘迫综合征等。
兄弟五：正常的红细胞。红细胞必须具有携氧能力。如果携氧能力障碍，就不能把肺部交换来的氧气送到组织，如一氧化碳中毒。
兄弟六：正常的血流动力学状态。血液循环需要有容量，也需要有动力，如果患者血液循环缺乏容量或动力，就无法把足够的血液及氧气送达目的地，如心力衰竭、各种原因导致的低血容量、休克等。
兄弟七：内呼吸功能正常。氧气抵达组织后，组织和细胞要有能力结合氧气，但如果患者发生细胞氧合功能障碍，无法利用氧气，仍然可以致命，如氰化物中毒。
图3缺一不可的氧代谢七兄弟和他们的敌人
实施呼吸支持的适应证和急救要点呼吸是首位生命体征，是衡量患者病情的重要标尺之一，对此急救医生应有敏锐的嗅觉，同时养成随时评估患者呼吸情况的习惯。
除心搏骤停外，能够导致患者在短时间缺氧死亡的最常见原因就是突发的呼吸障碍。下述情况需要立即实施呼吸支持：
1.急性上呼吸道堵塞：
从原因上可分为异物堵塞、体位堵塞（咽部组织下坠）和水肿堵塞，从程度上可分为不完全堵塞及完全堵塞。患者突发剧烈呼吸困难、极度恐惧、不能言语、严重发绀、Ｖ字手型是呼吸道完全堵塞的特征。
此时需要争分夺秒，立即解除堵塞，否则患者将在数分钟内死亡。可以采用改良患者体位以及钳夹及海姆立克腹部冲击法排除异物，无效时酌情采用环甲膜切开。
2.中枢性呼吸抑制及呼吸衰竭：
急性脑血管病特别是脑干出血、严重缺氧导致的中枢神经功能障碍（如心搏骤停患者经复苏自主循环恢复等）、肺性脑病、一氧化碳中毒、药物及毒品导致的呼吸抑制，如麻醉药、安眠药、阿片类药物及毒品等。
这类患者除原发病的表现外，多有意识障碍、呼吸异常（如呼吸微弱、浅慢、不规则等）同时有缺氧表现如发绀、血氧饱和度下降等。此时需要让患者处于稳定侧卧位、供氧、人工呼吸、气管插管、酌情使用纳洛酮及呼吸兴奋剂。
3.外周性呼吸功能不全：
（1）疾病导致的外周呼吸器官功能障碍，如重症肌无力、吉兰－巴雷综合征患者，需要立即供氧及人工呼吸，必要时气管插管。
（2）胸廓严重外伤如连枷胸伤员，如有严重缺氧需要气管插管同时立即医院。
注：连枷胸是指伤员胸部遭到外力撞击后发生的严重钝性闭合性胸部创伤。伤员两根或以上肋骨双处骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，呈现矛盾运动，又称为反常呼吸运动。严重影响了呼吸功能。
（3）张力性气胸：表现为进行性呼吸困难、单侧胸壁肋间隙饱满、叩诊鼓音、气管移位等，需要立即供氧及穿刺减压。
4.重症支气管哮喘：
患者多有既往发作史，临床表现为极度呼吸困难、端坐呼吸、听诊哮鸣音等，严重者意识丧失。此时需要供氧及糖皮质激素、支气管解痉药物外还应实施气管插管。
5.伴生性突发化学毒性伤害：
见于着火和爆炸现场的伤员，表现为意识障碍、呼吸异常或停止以及缺氧体征（发绀、血氧饱和度下降等），此时需要立即将患者转移至安全地带，同时实施气管插管及人工呼吸，酌情使用纳洛酮及呼吸兴奋剂，禁止不做呼医院。
6.颜面、口腔烧伤及呼吸道灼伤：
争分医院，医院较远，需要提前气管插管或切开，以免患者随后发生上呼吸道肿胀而窒息。
7.虽未查明原因，但有下述情况也应及时提供呼吸支持：
（1）具有上述导致或可能导致呼吸抑制的原发病及诱因。
（2）昏迷、严重打鼾呼吸，同时处于不良体位。
（3）患者处于严重的呼吸异常状态，表现为各种异常呼吸及呼吸浅、慢、不规则。
（4）严重缺氧：患者颜面及皮肤发绀；血氧饱和度低于80%。
综上所述，急救医生应该根据「氧代谢关键七兄弟」的相关内容来评估患者供氧及呼吸情况，及时发现严重缺氧的患者，尽快查明原因并提供有针对性的呼吸支持。
呼吸支持何时实施？如何实施？呼吸君将在明日告诉您。
编辑：王妍
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