标准化病人问诊技巧及规范

问诊内容

一般项目

姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。

主述

患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短，浮肿”；如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。

现病史

是病史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、详细地询问。

1.起病的情况及患病的时间，询问患者的疾病是急起还是缓起，不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等。有的起病缓慢，如肺结核、肿瘤等。患病的时间是指起病到就诊或入院的时间，根据病人的情况可用年、月、日、时、分钟计算。

2.主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。这些对于了解是何系统或器官的疾病及其病变的范围和性质有很大的帮助。例如消化性溃疡，主要症状特点为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可持续数日或数周，在数年中反复发作或缓解，秋末春初加重等特点。

3.病因与诱因问诊时尽可能了解本次发病的有关病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如气候变化、环境改变、情绪失调、饮食失调等），有助于对疾病的诊治和预防。

4.病情的发展及演变指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如肺结核合并肺气肿的患者常可在活动后气促，如突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的可能。

5.伴随症状在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。因为不同的疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。

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