肺外周病变活检相关问题
本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第2期
北京青年呼吸学者沙龙年第6次活动于年11月26日在中华医学会举行，主要针对气管镜在肺外周病变诊断中的价值和快速现场评价技术进行了探讨，本次沙龙活医院沈宁主任医师主持。
徐莉莉(首都医科医院)：经引导鞘管支气管内超声技术(EBUS－GS)主要适应征为肺周围结节病变(周围局限性病变)，对此类病变的非手术活检方法包括经皮肺穿刺针吸活检(transthoracicneedlebiopsy,TTNB)、支气管镜结合支气管内超声(endobronchialultrasound，EBUS)、电磁导航支气管镜(electromagneticnavagationbronchoscopy，ENB)及虚拟支气管镜导航(virtualbronchoscopynavigation，VBN)。将EBUS和VBN结合起来，就是VBN＋GS＋EBUS。EBUS－GS对外周病变的诊断率与病变大小有关，病变直径在30mm以上者，诊断率可达90%以上。在年ACCP肺癌指南中指出，对于怀疑为肺癌的肺外周病变，Radial－EBUS作为一种辅助成像技术被推荐应用。EBUS－GS具有多种优势：可确认病变位置，更为可靠；重复活检时不需再次寻找病变位置，减少操作时间；对支气管壁损伤较小；鞘管的存在有助于止血；减少射线暴露；诊断率高于单一X线透视下的经支气管活检术。
章巍(医院)：诊断肺外周病变的办法目前主要有2种：一种经支气管内，一种经胸壁穿刺。经支气管镜不能直接观察到的病变也可采取多种方法，如SPYGLASS、电磁导航、虚拟支气管镜导航、支气管镜下小探头超声以及支气管镜下直接穿刺等协助活检。经皮肺穿刺活检虽然阳性率较高，但比较靠近中央大血管周围的病变穿刺难度较大，且气胸发生率10%～15%，也出现过空气栓塞等并发症，风险相对较高。现有很多文献介绍EBUS－GS在肺外周病变诊断中的作用。比较采用EBUS－GS与不采用EBUS－GS支气管镜活检的阳性率，EBUS－GS阳性率比非EBUS－GS高1.46倍(InternMed,，51：－)；而对比EBUS－GS和CT引导下肺穿刺，EBUS的诊断敏感性为67%，CT穿刺为78%，直径2cm的病变CT引导穿刺似乎更有优势，而EBUS引导活检阴性后有一部分患者可通过CT穿刺获得诊断(InternMedJ,，42：－)。因此，除了是特别外周的病变或非常小的病变，我们的经验是如果可能可先选择EBUS－GS活检，如果不能明确诊断则可以再考虑CT引导下穿刺，可取得较好的诊断效果而避免并发症风险。很多单位采取虚拟支气管镜导航辅助EBUS－GS活检。虚拟支气管镜对于初学者建立空间概念很有帮助，但对于熟练的操作者似乎并无太大的必要。我总结了近例EBUS－GS活检的病例，发现是否采用虚拟支气管镜导航的诊断阳性率没有显著差异。术前仔细地研读高分辨CT影像，多数情况下可以取得很好的阳性结果。有些单位采用C形臂透视引导下超声活检，我个人觉得EBUS一般已可以正确地验证活检部位，如果术前认真读片制定好路径的计划，没有必要再增加操作者和患者X线的暴露。另外，很多活检的细节和技巧也会影响活检的结果，需要更加熟练技术并加强经验交流。
沈宁(医院)：关于C形臂的问题，由于存在放射线暴露的因素，在实际工作当中，C形臂对病变取材的作用到底有多大？医院，C形臂是一个很常规的辅助手段，但还是有很多问题值得我们讨论。另外，对一些外周病变到底应该选择气管镜还是CT引导下穿刺，也可以进行讨论。医院进行CT引导经皮肺穿刺中都曾经出现过严重的并发症，也给呼吸科医师很多经验教训。
林明贵(解放军第医院)：对于外周病变，特别是胸膜下的病变，而且病变直径较大，CT引导下穿刺方便快捷，且阳性率高，患者获益程度最大。对于比较小的病变，又不是特别靠近外周，CT难以准确取材，可能气管镜更有优势，而且有病变的气道在支气管镜下的表现也会有所提示，比如说管腔变形、分泌物量的多少、颜色，周围组织肿胀等；另外，通过C形臂也可以清晰地看到当活检钳钳住病灶以后，病灶随着活检钳移动。然而，放射线的暴露仍然是一个很突出的问题，对医务人员身体损害太大。
柴沛(首都医科医院)：在EBUS－GS应用中还补充几个问题：(1)鞘管：每次应用前都要测量、划线；取材后要通过生理盐水冲洗鞘管留取标本寻找细胞学证据。(2)超声小探头还可以用于判断黏膜下血运的情况，如果黏膜下血运不丰富，活检后出血的风险则不大；(3)在支气管哮喘热成型术治疗后评价平滑肌的消融情况。
章巍：取材后可以将鞘管留在操作的部位进行灌洗，有助于止血，并增加诊断阳性率。
刘国梁(医院)：目前国内对活检检出率北京中医白癜风医院哪家最好北京白癜风价格是多少
