起搏器植入术中严重并发症患者的急救护理
李菲马爽陈蕾郭凯韩雅玲
中国实用护理杂志,,33(01):21-23.
起搏器植入术中可能发生的并发症有气胸、血胸、穿刺术区出血、误穿刺锁骨下动脉、三尖瓣反流、冠状静脉或冠状动脉损伤、心包积液或心包填塞、心脏停搏、急性左心衰竭、气体栓塞、急性肺栓塞等[1,2,3]。术中并发症的类型及严重程度直接决定了患者的救治方式及预后，本研究中的严重并发症是指引起患者出现急性血流动力学变化的危及生命的并发症，包括血压下降、意识丧失、心脏骤停、急性心力衰竭，若未及时发现并有效救治，将会导致患者出现死亡风险的并发症。本研究回顾性分析年1月至年12月我院收治的例永久起搏器植入术中发生的9例急性严重并发症的术中抢救护理过程，为临床上完善起搏器植入术中急救总结护理经验，现报道如下。
临床资料1．一般资料。
例永久起搏器植入术患者，其中9例发生急性严重并发症。此9例患者年龄54~78岁，其中男6例，女3例。植入起搏器的病因：Ⅲ度房室传导阻滞3例，室性心动过速心室颤动2例，扩张型心肌病心力衰竭2例，缺血性心肌病心力衰竭2例，根据器械植入指南[4]，植入DDD型起搏器3例，单腔植入式心脏转复除颤器2例，植入心脏再同步除颤器4例。
2．结果。
并发症类型：术中发生气胸4例，心包填塞2例，室性心动过速心室颤动1例，急性左心衰竭2例，其中气胸，心包填塞伴有血压明显下降低于80/50mmHg（1mmHg=0.kPa），室性心动过速心室颤动患者发生抽搐、意识丧失，急性左心衰竭患者伴有严重呼吸困难、不能平卧，血压血氧下降。经有效的抢救措施，配合针对性的分类护理，术中抢救成功，手术顺利完成，无死亡发生，术后预后良好，顺利出院。
护理1．常规护理。
患者进入术间后的常规护理。（1）检查病房的术前准备工作是否完善：包括术区的备皮；静脉输液入路；抗生素的使用情况等，进行必要的补充处理。（2）保证生命体征的连续监测：连接心电、血压及血氧监护仪，保证心电图图型、血压及指尖血氧饱和度数值显示清楚，若患者生命体征不正常，需要及时告知医生。（3）进行术前教育并指导患者进行术中配合：告知患者手术时间、麻醉方式、沟通方式、尽量避免肢体活动；对于特殊耳聋、语言障碍等无法顺利沟通的患者人群，可以使用非手术侧手指轻敲手术床壁来沟通；指导患者作深呼吸和咳嗽运动，以配合术中需要。（4）特殊心理教育：患者进入术间后的陌生环境及对手术的恐惧感，会产生负面不利的心理变化，护士要对患者做好心理上的鼓励工作，使患者对手术可能引起的疼痛提前做好心理准备，增强患者的信心和对医生护士的信任感，提高患者对手术的耐受性[5]。（5）设定个体化的护理策略：术前根据患者的自身情况充分评估其面临的个体化手术风险。了解病史及全身情况，实验室检查指标，心功能状态，胸部X线片检查结果等，了解拟植入起搏器的类型、是否常规手术术式。根据患者自身情况制定针对性的护理预案：瘦小患者，有肺大疱者易发气胸，要注意监测指尖血氧饱和度，准备好吸氧和胸腔穿刺等设备[6]；血钾低、心脏扩大、心功能异常患者要注意发生室性心律失常或急性左心衰竭，要密切监测心电图和患者心功能的表现；肾功能及凝血功能异常的高龄老年人、服用抗凝或抗血小板药物者易发生出血并发症，术前要备好电刀和必要的止血物品等。
2．急救护理。
（1）气胸的急救护理。①病情变化。4例患者植入术中表现为穿刺左侧锁骨下静脉后逐渐出现的左侧胸痛及气短，几分钟内呼吸困难急剧加重，护理监测发现指尖血氧饱和度均呈明显下降趋势，1例患者的血氧饱和度从0.97迅速下降至0.78，4例患者均伴有血压及心率的下降，2例无法平卧。②病情诊断。胸部X线片中仔细观察可见气胸线，即肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外透亮度明显增加，无肺纹理显示。4例患者的左肺压迫面积为20%~40%，明确诊断为气胸。③急救处理。2例患者无法平卧，配合医生保护起搏器术区后扶患者坐起，4例患者均暴露左前侧胸壁，在腋前线第4~5肋间局部麻醉后迅速进行了床旁胸腔穿刺及闭式引流[7]，患者症状很快好转，指尖血氧饱和度恢复至0.95以上，血压及心率提升，2例患者术中给予了紧急临时起搏支持。④护理要点。首先要密切监测指尖血氧饱和度的变化，及时发现气胸，尤其对于严重消瘦，体质量指数降低的患者（通常体质量指数20kg/m2），发生气胸的可能性较其他人群高[8]，因此类患者胸壁过薄，穿刺锁骨下静脉时亦可能损伤肺尖造成气胸，临床上可以表现为气短、胸痛胸闷、呼吸困难，严重可出现血压下降、心率下降、血氧下降、烦躁不安、无法平卧等临床表现；其次要注意胸腔穿刺过程中起搏器术区和台上器械的无菌保护处理，防止感染的发生。（2）急性心包填塞的急救护理。①病情变化。2例拟植入心律转复除颤器和植入式再同步治疗除颤器的患者，在除颤电极导线植入后，护理监测发现血压呈快速下降的趋势，从~/70~90mmHg降至70~80/40~50mmHg，患者开始出现烦躁不安、周身不适、大汗、头晕、视物模糊、心率增快等表现，立即汇报医生后给予多巴胺等升压药物静脉推注无明显改善。②病情诊断。通过不同体位观察X线心影的变化，发现心影扩大，心脏波动减弱或呈蠕动状，诊断为急性心包填塞，心脏彩超进一步明确患者发生了急性心包填塞。③急救处理。迅速配合医生进行剑突下消毒，铺单，打开心包穿刺包，进行心包穿刺引流，当心包穿刺抽出ml心包积液后，患者症状即开始好转，护理监测发现血压呈上升的趋势，2例患者各经心包穿刺出、ml血性心包积液，随即进行了心包引流术，患者生命体征很快平稳，顺利完成手术。④护理要点。主要体现在对于并发症的及时发现和处理。护理监测中第一时间发现了不明原因的血压变化，为此类患者的抢救争取了宝贵的时间，防止了严重不良后果的发生；在心包穿刺过程中要注意规范的执行术中护理操作[9]；同时在此类心脏大，拟植入除颤电极的患者，术前要准备好心包穿刺包，以备一旦出现大量心包积液时抢救所需；除颤起搏器的电极导线较普通电极导线粗大，偏硬，手术中发生心脏穿孔的可能性要高于普通起搏电极植入的患者，故此类患者除密切注意生命体征的变化，还要仔细观察术中X线表现出来的心影波动幅度，通常采用左前斜的角度观察心脏搏动幅度，以判断是否有心包积液存在及心包积液程度，少量积液时影像学不明显，亦可申请床旁心脏彩超协助诊断。（3）室性心动过速心室颤动的急救护理。①病情变化。1例患者在植入ICD电极导线时，发生了意识丧失，四肢抽搐，护理监测中发现心电监护显示快速室性心动过速、心室颤动，患者发病过程非常突然。②病情诊断。通过心电监护显示出的快速室性心动过速、心室颤动即可明确诊断。所以时时监测心电监护的变化是护理监测的重要工作。③急救处理。立即予J双相波电击除颤后，患者恢复窦性心律，意识恢复，配合医生迅速完成起搏器植入手术，患者心电监护显示仍有频发室性期前收缩，短阵室性心动过速发作，经给予盐酸胺碘酮静脉点滴及静脉推注后早搏减少。④护理要点。此患者的护理要点主要体现在及时发现了危及生命的室性心动过速和心室颤动，为抢救成功争取了宝贵的时间，此患者进入术间就制定了个性化的护理方案，病史中提示患者1周内有3次心室颤动发作，血清钾浓度3.7mmol/L，术间的心电监护提示有室性期前收缩，是高发心室颤动人群，将除颤器放置在患者旁，打开导电弧盖以随时备用，术前2名护士确认除颤步骤和可除颤位置，发生心室颤动时立即暴露胸前可除颤部位，同时保护好起搏器术区，防止术区污染。拟植入心脏自动转复除颤器的患者多为既往有室性心动过速、心室颤动病史或者易发心室颤动的一级预防患者，此类患者在电极导线植入过程中、触碰右心室室壁或经过三尖瓣瓣环时，亦诱发室性心动过速心室颤动的发作，故术中需要密切监测心电图变化。（4）急性左心衰竭的急救护理。①病情变化。2例患者在行植入心脏再同步除颤器治疗过程中发作呼吸困难，最初仅仅表现为轻微气短、咳嗽、咳痰，很快出现咳粉红色泡沫痰，呼吸困难逐渐加重，大汗，不能平卧，双肺满布干湿啰音，护理监测提示患者指尖血氧饱和度明显下降，降至0.80~0.85。②病情诊断。根据患者心力衰竭的病史和手术中发作的呼吸困难特点，不难诊断为急性心力衰竭发作。③急救处理。立即协助医生保护术区，扶起患者在手术床上呈坐位，调高氧流量至6~8L/min，使用面罩和鼻导管双通道吸氧，使指尖血氧饱和度提高至0.95以上，遵照医嘱立即予去乙酰毛花苷注射液、呋塞米、硝普钠、吗啡等抢救药物治疗，同时行导尿治疗，2例患者经上述处理后症状逐渐好转，约30min后，患者可以呈高枕卧位，配合医生迅速完成手术。在此过程中，护理监测需要密切注意患者呼吸、心率、血压及血氧的变化。④护理要点。拟行心脏再同步化治疗的患者基础心功能的状态都比较差，此类患者通常左心室内径明显扩大，射血分数低于35%，为临床极高危患者人群，手术中易出现急性左心衰竭，室性心动过速心室颤动；心脏再同步化治疗手术时间较长、术中使用造影剂、导管在心腔内操作等因素，都可能诱发急性左心衰竭发作。护理监护要密切观察患者呼吸频率、心率、血氧饱和度及血压、出汗等情况[10]。而且护理抢救中需要快速及时发现并处理并发症，否则后果严重，此类患者术前必要时要给予导尿处理，利于术中急性左心衰竭发作时的抢救。
小结早期的临床研究报道，起搏器植入术中发生并发症的比例为4%~7%，关于引起血流动力学障碍的严重并发症的比例并无详尽研究[11,12,13]。本研究总结了多年来本中心发生的9例严重手术中并发症的护理救治过程，提出针对性的个体化的护理方案。术中严重并发症发生后的抢救成功与否，最重要的就是时间，所以要优化急救护理流程[14]，第一时间发现病情，第一时间准备好需要的抢救设备，第一时间进行抢救后疗效的判定，均需要有敏锐的观察力和细致的判定，护理监测在遇到此类情况时要发挥重要的作用，针对不同的人群和起搏器术式，术前判定可能发生的并发症类型，提前制订有针对性的急救预案，提前进行抢救设备的准备和针对性的术中监测，可明显提高并发症的发现时间和抢救成功率。
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