大知闲闲Wed斑点追踪量化肺滑动征以助
前言
气胸是心脏骤停的危重并发症之一，早期诊断和治疗至关重要。研究显示，高达70%的创伤性气胸不能通过胸片发现。重症肺部超声可以让重症医学等专业医生早期发现原发性、继发性、创伤性气胸等情况。研究表明，肺超比胸片更能准确地诊断气胸，其敏感性和特异性亦不低。
但不尽人意的是，肺部超声对气胸诊断的敏感性取决于操作者的技能和技术，特异性和阳性值也随操作人员的能力而变化。
肺部超声诊断气胸主要依靠的是胸膜滑动征，胸膜滑动征的存在是气胸的除外诊断，但其是定性指标，M超以及彩色多普勒等可以对定性指标得以辅助诊断。
斑点追踪技术是通过分析和追踪声窗反映的解剖结构随时间变化来发挥作用的。这项技术以往多应用于心脏超声中，但其实亦可以应用于胸膜增厚的量化检查。我们最近的一篇个案报道充分证实了斑点追踪技术使量化正常胸膜滑动征和气胸时的胸膜变化成为可能。
本研究的第一个目的是比较正常肺滑动和气胸患者的最大纵向胸膜应变值。第二个目的是比较高级医师（GD）和住院医师（CC）之间测量的可靠性。第三个目的是观察和总结斑点追踪技术辅助气胸诊断的过程。我们推测斑点追踪技术量化胸膜滑动征是可行的，而且与普通肺部超声检查相比，更利于发现胸膜滑动征的消失。
方法
研究回顾性分析了两个急诊及两个重症医学科内年7月至年3月的气胸且行肺部超声及CT检查的病人数据。研究人员都是经过培训的资深重症超声操作医师，在胸部超声检查评估方面具有丰富经验。观察者检查了每名患者的两个超声窗口，分别对应于患者仰卧位时两侧的前胸（锁骨中线上的第4/5肋间间隙），超声检查在CT扫描前进行。所有患者均在CT扫描或其他情况下确认气胸。研究变量包括年龄、性别、体重、身高、气胸侧表现、呼吸频率和超声检查时自主呼吸或机械通气条件、潮气量等。
结果
研究期间，名患者因严重外伤或疑似自发性气胸入院。52名患者被纳入研究。
10名患者接受机械通气和镇静治疗。个超声图像纳入分析（52个来自气胸侧，52个来自正常侧）。最大胸膜纵向应变的平均值分别为1%（气胸侧）和46%（正常侧）（P0.）。
研究发现，10名机械通气患者与42名机械通气患者之间气胸侧（1%vs1%）和正常侧（44%vs47%）最大胸膜纵向应变的平均值无差异。鉴别气胸的最大纵向胸膜应变值的临界值为4％，而其ROC曲线下面积为1.00。特异性为％，灵敏度为％。
对最大纵胸膜应变的分析显示，高级医师（GD）和初级医师（CC）操作结果之间没有差异。
在分析的个图像中，不论气胸侧还是正常侧，斑点追踪技术正确诊断分析出个图像（敏感性95%，特异性%），另外错误诊断为0处（敏感性%，特异性%）。
讨论
本研究发现，定量测量纵向胸膜应变鉴别正常肺滑动及气胸，具有良好的性能。胸膜滑动征是肺部超声的基础，也是气胸的除外诊断。但目前的常规肺部超声也有诸多限制。斑点追踪技术可以量化肺部超声中胸膜滑动征消失的cut-off值。本研究中，纵向胸膜应变的cut-off值为4%。此外，斑点追踪技术结合了胸膜滑动征的实时检查以及应变值的可视化，这种多模式结合可以更好的分析胸膜滑动征（存在、不存在、肺点等）的概况。
我们还推测，胸膜滑动的量化可能对其他肺部疾病的诊断或ARDS期间的侵入性通气策略的评估具有重要意义。
结论
斑点追踪技术可以量化胸膜滑动征，本研究中很好的证实了胸膜滑动征的消失，其定量分析可为气胸、肺泡压力或胸膜疾病的检测开辟新的视角。但其结论仍需进一步的前瞻性研究来证实。
张涛、陈开化、张大倩、陈焕、刘丽霞
CCUSG宣传组编辑
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