围术杂谈丨麻醉手术期间各种危象处理完整
一、
呼吸停止
1.供氧：面罩加压高流量纯氧通气。2.口咽/鼻咽通气道、喉罩、喉管、食管气管联合导管。3.优化头颈部体位、喉外按压。4.经口/经鼻气管插管（可视工具）、环甲膜穿刺/切开、气管切开。5.若心跳停止，CPR。6.维持氧供应贯穿于整个抢救过程。7.查找原因、监测血气。二、
心脏骤停、无脉电活动
1.停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作。
2.CPR：频率~次/分、深度5~6cm；按压后使胸廓完全回弹；尽量减少中断；避免过度通气（高级气道10次/分）。
3.如果有创动脉舒张压＜20mmHg、PetCO2＜10mmHg，需要改善心肺复苏效果。
4.肾上腺素1mg，根据复苏效果，可3~5分钟重复。
5.心律变为VF/VT，除颤。
6.考虑ECMO、TTE、TEE。
7.查找原因：低血容量，缺氧，张力性气胸，冠状动脉血栓形成，肺栓塞，中毒，心脏填塞，低体温，高热。血气分析排除：高钾、低钾、酸中毒、低血糖、低钙。
三、
室颤、室速-无脉
1.除颤：~J（双相，根据厂家建议）。2.除颤后立即CPR。3.每2分钟重复除颤，合理增加能量。4.第2次除颤后，肾上腺素1mg，根据复苏效果，可隔3~5分钟重复。5.抗心律失常：如果无脉，胺碘酮mg或利多卡因mg；艾司洛尔1mg/kg，可重复使用；低镁或者尖端扭转型+QT延长：硫酸镁2g；高钾：钙、胰岛素和葡萄糖、碳酸氢钠。
四、
心动过缓-不稳定
1.检查脉搏、大动脉，高流量纯氧通气。2.减少/停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作。3.阿托品0.5~1.0mg，最大3mg；山莨菪碱。4.调整电流量经皮起搏：80次/分。5.多巴胺、肾上腺素。6.检测动脉血气、血红蛋白、电解质。7.排除心肌缺血（术前确诊或怀疑冠心病的）：心电图、肌钙蛋白。五、
室上性心动过速-不稳定（心率＞次/分；不规律；突然发作）
1.高流量纯氧通气，做12导心电图。
2.窄QRS波且规律：①复律：腺苷6mg，第二剂12mg（哮喘、预激综合症不用）；②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5mg/kg，哮喘不用）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓5~10mg、维拉帕米）；③胺碘酮mg（10min），第一个6小时，1mg/min。
3.窄QRS波且不规律：①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；②胺碘酮。
4.宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮。
5.宽QRS波且不规律：除颤。
6.考虑：血气、电解质、心内科会诊。
六、
室上性心动过速-稳定
1.做12导心电图、血气、电解质。
2.窄QRS波且规律：①复律：腺苷6mg，第二剂12mg（哮喘、预激综合症不用）；②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5mg/kg，哮喘不用）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓5~10mg、维拉帕米）；③胺碘酮mg（10min），第一个6小时，1mg/min。
3.窄QRS波且不规律：①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；②胺碘酮。
4.宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮。
5.宽QRS波且不规律：除颤。
七、
急性左心衰
1.给氧：纯氧。
2.严控补液：速尿20~40mg，可重复。
3.洋地黄：西地兰0.2~0.4mg。
4.正性肌力药：麻黄碱、多巴胺、多巴酚丁胺。
5.血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素（必要时）。
6.血管扩张药：硝酸甘油（仅用于SBP＞mmHg时）、尼卡地平。
7.心功能辅助技术：主动脉内球囊反搏及左心辅助装置。
八、
急性右心衰
1.严控补液。2.监测CVP、肺动脉压、胸腔内压。3.降低肺动脉压：米力农、前列环素、西地那非、一氧化氮、酚妥拉明、硝酸甘油。4.正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农、多巴胺、肾上腺素。5.去甲肾上腺素（必要时）。6.查找原因，超声评估，个体化治疗。九、
术中大出血
1.大口径留置针（18~14号）建立2~3路液体。
2.保证氧供。
3.外科止血。
4.液体复苏、血管活性药物。
5.止血药：氨甲环酸。
6.及时检测Hb、电解质或血气分析(防止隐匿性大出血)。
7.必要时监测凝血功能。
8.考虑：红细胞、凝血功能（FFP、冷沉淀/FIB、PLT）、内环境。
9.减少/停止所有麻醉药物。
十、
过敏性休克
1.停过敏原，大量补液。
2.肾上腺素10~ug起步，同时静滴。3.沙丁胺醇、苯海拉明25~50mg、雷尼替丁50mg、甲强龙mg。
4.去甲肾上腺素或/和血管加压素（可用垂体后叶素替代）。
5.在气道水肿之前尽早气管插管。
6.考虑有创动脉压监测。
十一、
感染性休克
1.液体复苏：晶体液、白蛋白。
2.升压药：去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素、血管加压素、多巴胺（心动过缓、快速性心律失常发生风险较低者）、左西孟旦、多巴酚丁胺、NE+多巴酚丁胺。
3.抗生素。
4.糖皮质激素。
5.血流动力学及氧代谢监测。
十二、
代谢性酸中毒（NaHCO3的用法）
1.查血气。
2.补充NaHCO3，按1ml/kg。
3.公式：5%NaHCO3（ml）=BE的绝对值×体重（kg）3。
项目
十三、
局麻药中毒
1.镇静、氧合、升压。
2.脂肪乳1.5ml/kg(最多可重复3次)，同时0.25ml/（kg·min）。
3.抗心律失常：避免使用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、血管加压素
4.CPR、体外循环。
十四、
恶性高热
1.脱离可疑药物（如吸入麻醉药、琥珀胆碱等）。
2.纯氧10L/min，增加分钟通气量。
3.丹曲洛林2.5mg/kg。
4.各种降温、纠酸、纠高钾、利尿。
5.查：动脉血气、肌酸激酶、尿肌红蛋白、凝血功能、如果肌酸激酶或尿肌红蛋白升高，碱化尿液。
十五、
支气管痉挛
1.纯氧通气、加深麻醉，改变I：E、延长呼气时间。2.沙丁胺醇。3.肾上腺素10ug起步。4.氯胺酮0.2~1mg/kg。5.氢化可的松mg。6.考虑：动脉血气。7.必要时建立人工气道（没有人工气道的）。十六、
肺栓塞
1.CPR：必要时。
2.对症支持：供氧、多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。
3.纠正右心衰。
4.溶栓：尿激酶00IU/（kg·h）静滴2h；重组组织型纤溶酶原激活剂50~mg，静滴2h（权衡适应症和禁忌症）。
5.抗凝：肝素（ug/kg）/低分子肝素、华法林。
6.经皮导管介入治疗、外科手术取栓。
十七、
急性肺水肿
1.纠正缺氧：面罩吸纯氧、镇静（吗啡、咪唑）、控制感染。2.机械通气（必要时）。3.减轻心脏负荷：控制输液、头高位/坐位、速尿。4.改善毛细血管通透性：糖皮质激素、抗组胺（苯海拉明）。5.强心：西地兰、米力农、多巴酚丁胺。6.降低肺循环阻力：氨茶碱、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠。十八、
反流误吸
1.头低侧卧位，环状软骨加压，吸引。
2.快速气管插管（可侧卧位下操作）。
3.纤支镜下吸引（必要时NS冲洗）。
4.大剂量糖皮质激素（必要时）。
5.大剂量抗生素（必要时）。
6.呼吸支持。
7.监护：血气、胸部X片、临床表现。
十九、
单肺通气中的低氧血症
1.核对双腔管位置。
2.手控通气，感受肺的顺应性或阻力。
3.吸引通气侧肺。
4.增加吸入氧浓度、PEEP、上肺持续供氧。
5.压控模式。
6.间断双肺通气。
7.接受比术前稍低的PaO2。8.监测动脉血气。二十、
子痫发作
1.保持气道通畅（口咽/鼻咽通气道），纯氧通气。
2.防止误吸、咬伤（压舌板、厚纱布）。
3.硫酸镁：4~6g静推（15~20min），1~2g/h维持。
4.镇静、降压。
5.进一步检查：CT、MRI。
二十一、
羊水栓塞
1.供氧：气管插管+PEEP。
2.抗过敏：肾上腺素、大剂量甲强龙+地米。
3.抗休克：扩容、间羟胺、去甲肾上腺素、心衰（多巴酚丁胺、西地兰）。
4.缓解肺动脉高压：米力农、氨茶碱、酚妥拉明、山莨菪碱、一氧化氮和前列环素。
5.防止肾衰竭：速尿。
6.防止DIC：肝素钠（发病10分钟内用）、氨甲环酸、各种凝血因子。
7.血气分析。
8.其他：抗生素、体外循环、ECMO、血液置换。
二十二、
稀释性低钠血症（＜mmol/L）
1.参考急性肺水肿、脑水肿、左心衰治疗（必要时）。
2.保证氧供：气管插管（必要时）。
3.控制液体入量。
4.通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，以免造成暂时性脑内低渗透压状态。
5.补钠：切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成桥脑脱髓鞘改变。
参考公式：应补3%NaCI（ml）={-Na+mmol/L(实测值)}×体重（kg）×1.（按公式的结果，先补总量的1/2-1/3）。
6.监测钠离子、钾离子、血气、血糖、SpO2。
7.手术超过1小时或冲洗液超过00ml，给速尿（体重较小者提前给）。
二十三、
高血糖（＞14mmol/L）
1.1u胰岛素降低1.67mmol/L（成人）。
2.血糖＞18mmol/L时，胰岛素0.1u/（kg·h）泵注，每30分钟测血糖。
3.泵注：。
4.监测K+。
二十四、
低血糖（≤2.8mmol/L）
1.血糖≤3.9mmol/L时，停用胰岛素。
2.50%GS20~50ml静推，10%GS维持，每10分钟测1次血糖。
3.糖皮质激素：血糖＞11mmol/L循环仍不稳定时。
4.甘露醇：必要时。
二十五、
高血钾
1.葡萄糖酸钙。
2.伴代酸时：碳酸氢钠。
3.速尿。
4.葡萄糖胰岛素缓慢静滴，促进钾离子向细胞内转运。
5.过度通气。
6.透析。
二十六、
垂体危象（严重代谢紊乱、精神症状、昏迷）
1.纠正低氧、低钠、低糖、电解质紊乱。2.补充相关缺乏的激素。3.控制诱因。4.处理并发症。二十七、
甲亢危象
1.抗甲状腺药物、10%碘化钠（5~10ml加入10%GSml静滴）。2.血浆置换、透析。3.心得安1mg/min静注，总量5~10mg（心功能不全、心脏传导阻滞慎用，哮喘禁用）。4.利血平1~2mg，肌注。5.胍乙啶1mg/kg。6.充分镇静、物理降温（酒精擦浴、冰敷冰枕、退热药）、冬眠合剂。7.糖皮质激素：强化可的松、地米。8.抗甲状腺药用至术日晨，并加心得安。二十八、
甲减危象
1.精神异常(定向力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷)、绝对低体温（30℃～35℃）、甲状腺激素水平明显减低。
2.补充甲状腺激素、糖皮质激素。
3.保暖、抗感染。
二十九、
甲状旁腺危象（高钙、低钙）
（＞3.75mmol/L）。
1.促进钙排泄：速尿、依地酸二钠、透析。
2.抑制骨钙吸收：光辉霉素、降钙素4u/kg（6~12小时可重复）、糖皮质激素。3.纠正水电解质酸碱平衡紊乱：补充生理盐水、钾、镁、磷。（1.25mmol/L）。1.钙剂、维生素D。2.镇静。3.监测：镁、磷。三十、
肾上腺危象
1.临表：高热（＞40℃）、脱水、心动过速（＞次/min）、心律失常、腹痛、意识障碍。2.诊断：三低（低钠、低糖、地皮质醇）、两高（高钾、高尿素氮）。3.呼吸、循环支持。4.强化可的松。5.纠正糖、水电解质酸碱平衡紊乱。6.血管活性药物。7.补液、抗感染等对症处理。三十一、
嗜铬细胞瘤危象
1.酚妥拉明、硝普纳、硝酸甘油、艾司洛尔（根据分泌的激素类型和症状体征）、尼卡地平、亚宁定。2.容量治疗、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素。3.对症处理。4.有创动静脉监测、超声、血糖。5.术前准备至少2周。三十二、
类癌危象
1.突发严重皮肤潮红；嗜睡、昏迷；心动过速、心律紊乱、高血压/低血压；血/尿5-HT增高。2.发现肿瘤者积极手术。3.补液。4.生长抑素及类似物（如奥曲肽）、血清素拮抗剂。5.有喘息时，禁用肾上腺素。可用异丙肾上腺素喷雾剂、氨茶碱。6.低血压或休克时，禁用儿茶酚胺类药（增加缓激肽合成，低血压更加严重）。可用甲氧明、间羧胺、血管紧张素Ⅱ。来源：新青年麻醉论坛排版：仇俊鑫
校对：刘家甫
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