读书报告ECMO治疗严重ARDS
SEM百度竞价招聘求职微信群 http://liangssw.com/bozhu/13796.html体外膜氧合（ECMO）对严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的疗效仍存在争议。此项随机临床试验发现，在非常严重的ARDS患者中，使用ECMO的60天死亡率并不明显低于将ECMO作为抢救治疗的常规机械通气策略。ECMO原理ECMO是从静脉系统抽取血液，供给氧气（O2），去除二氧化碳(CO2)，并将血液再次返回静脉循环。血液通过中心静脉导管引出，随后被注进膜式氧合器。含有一定量氧浓度(FiO2)的气体被泵入膜式氧合器，在那里进行气体交换：CO2从静脉血扩散至气体中，而O2离开气体使静脉血的血红蛋白（Hb）饱和。CO2通过出口从膜式氧合器中持续排出。Haldane（霍尔丹）效应和Bohr（波尔）效应在这一过程中发挥重要作用。*图片来源于急重症世界静脉血通过插入股静脉的中心静脉导管引出，该导管以设定的体外血流速率被推进到膜氧合器，在那里进行气体交换。具有一定氧浓度的气体进入氧合器以使静脉血的血红蛋白饱和。CO2从静脉血扩散到气体中并通过出口离开氧合器。然后加热和加湿的含氧血液通过颈静脉返回静脉循环。ARDS是指各种肺内/外致病因素导致的弥漫性肺损伤，进而出现以顽固性低氧血症为特点的临床综合征，起病急、病死率高。ECMO为何适用于重度ARDS1．改善气体交换，快速纠正低氧血症及高碳酸血症，为原发病的治疗提供时间窗。2．改善氧合及呼吸窘迫症状，减少自主呼吸引起的巨大跨肺压变化及相关肺损伤。3．在ECMO支持下允许降低机械通气支持力度，减少呼吸机相关肺损伤，达到“肺休息”和肺保护的目的。
ECMO下的保护性通气策略
（1）模式选择：镇痛镇静药物甚至神经-肌肉阻滞剂的使用下采取控制通气模式（压力控制/容量控制）。
（2）呼吸频率：尽可能降低呼吸频率，镇静下控制呼吸频率≤10次/min。
（3）驱动压≤14cmH2O，平台压≤24cmH2O。
（4）潮气量≤4ml/kg。
（5）氧浓度：30%～50%。
（6）呼气末正压≥10cmH2O防止肺萎陷。
背景ECMO对严重ARDS的疗效仍存在争议。ARDS是以顽固性低氧血症为特点的急性弥漫性肺损伤表现，其病变的肺具有重力依赖性、不均一性的特点。ARDS的死亡率很高，轻度、中度和重度ARDS的死亡率分别为27%、32%和45%。研究的设计与目的符合ARDS的美欧共识会议（American-EuropeanConsensusConference）定义：1．机械通气治疗少于7d（FiO2≥0.80、潮气量为6ml/kg、PEEP≥10cmH2O）。2．PaO2/FiO2比值＜50mmHg持续超过3h。3．PaO2/FiO2比值＜80mmHg持续超过6h。4．动脉血pH＜7.25，PaCO2≥60mmHg超过6h，f≥35次/min，Pplat≤32cmH2O。
将患者随机分组，一组立即接受VV-ECMO（ECMO组）治疗，另外一组继续接受常规治疗（对照组）。对于患难治性低氧血症的对照组患者，可能交叉到ECMO组。
目的：主要终点为60d死亡率。
排除标准1．年龄＜18岁；接受7d或更长时间的机械通气治疗；2．妊娠；3．体重（kg）/身高（cm）比值＞1或BMI＞45kg/m2；4．接受吸氧治疗或无创通气治疗的长期慢性呼吸功能不全；5．需要VA-ECMO治疗的心力衰竭；肝素诱发血小板减少症病史；6．预期寿命短于5年的癌症；7．处于濒死状态或简化急性生理评分（SAPS-Ⅱ）＞90分；8．目前有心脏停搏后非药物诱发的昏迷；9．不可逆的神经损伤；决定不给予或撤除生命维持治疗；10．预期难以在股动脉或颈静脉获得ECMO血管入路；11．ECMO装置非立即可用的情况。试验程序根据中心和随机分组之前的通气持续时间（＜72hvs.≥72h），对随机分组进行分层。如果非ECMO中心的ECMO急救小组能够在随机分组后2h内建立ECMO，并且将患者转移至ECMO中心。对于在ECMO中心和非ECMO中心随机分组的对照组患者，采用预先规定的方案进行治疗。对照组患者接受了通气治疗，强烈鼓励采用神经肌肉阻断剂和长期俯卧位。当未达到氧合目标时，可采用肺复张手法治疗、吸入一氧化氮、吸入前列环素或静脉注射阿米三嗪。如果对照组患者有难治性低氧血症（尽管使用了现有的可行辅助治疗，SaO2＜80%仍然持续＞6h），同时治疗医师认为患者没有不可逆的多器官衰竭并且ECMO可能改变结局，允许对照组患者交叉后接受ECMO治疗。对于在非ECMO中心接受治疗的患者，提醒流动ECMO抢救小组注意。试验治疗在随机分组后（3.3±2.8）h接受了ECMO治疗的ECMO组例患者中，例（96%）接受了股静脉和颈静脉插管。在例患者中，共48例（39%）由流动ECMO抢救小组从非ECMO中心转运过来。ECMO支持平均持续（15±13）d。与对照组的相应值相比，ECMO组患者的潮气量、平台压、驱动压（平台压和PEEP之差）和呼吸频率相对于基线的降低幅度较大，而在随机化后几日内，ECMO组的动脉血气水平恢复正常。不论是在ECMO中心接受治疗还是在非ECMO中心接受治疗，对照组患者均按照现行治疗标准接受了低容量、低压通气治疗。在对照组中，在随机化之后，例（90%）患者处于俯卧位，例（83%）接受了吸入一氧化氮或吸入前列环素治疗，%接受了神经肌肉阻断剂治疗。试验终点1．主要终点：为60d时的死亡率。2．次要终点：为治疗失败，在对照组患者中，治疗失败的定义为交叉后接受ECMO治疗或死亡，在ECMO组患者中，治疗失败的定义为死亡。3．其他终点：包括在其他时间点的死亡率，截至第60天的死亡时间，对ECMO治疗患者和非ECMO治疗患者死亡率进行比较的、按照治疗进行的分析。4．安全性终点：包括气胸、卒中、ECMO插管部位感染、套管血栓形成、ECMO回路改变、血管内溶血、通气机相关肺炎、重度出血性并发症和红细胞输血的发生率。主要终点60d时，ECMO组44例（35%）患者和对照组57例（46%）患者死亡（相对危险度0.76；95%CI：0.55～1.04；P=0.09）。与对照组相比，在ECMO组中，在随机化后60d内死亡的风险比为0.70（95%CI：0.47～1.04；P=0.07）。次要终点治疗失败（定义为ECMO组患者在第60天前死亡，对照组患者交叉后接受ECMO治疗或死亡）的相对危险度为0.62（95%CI：0.47～0.82；P＜0.）。60d时，与对照组患者相比，ECMO组患者未处于俯卧位的天数（59dvs.46d；中位数差，13d；95%CI：5～59）和未使用肾脏替代疗法的天数（50dvs.32d；中位数差，18d；95%CI：0～51）显著较多。60d时，根据序贯器官衰竭评分中特定的器官子构成部分，与对照组患者相比，ECMO组患者无肾衰竭天数（46dvs.21d；中位数差，25；95%CI：6～53）和无心力衰竭天数（48dvs.41d；中位数差，7；95%CI：0～51）显著较多。在两组中，多器官衰竭、呼吸衰竭和感染性休克是死亡的主要原因。统计学分析常规通气组和早期ECMO支持组在60d时的预期死亡率分别为60%和40%。我们计算得出，为了使试验具有80%的统计检验功效，在5%的α水平，在每60例参与者随机化后进行分组序贯分析时，最大样本将需要例参与者。对于主要终点，本研究采用了序贯设计方法，该方法中根据双三角检验定义停止规则。利用卡方检验或Fisher精确检验对分类变量进行了比较，利用t检验或Wilcoxon检验对连续变量进行了比较。利用时序检验，对随机分组后截至60d的Kaplan-Meier生存曲线进行了比较。利用Friedman检验和其他非参数检验对随时间推移的重复测量指标进行了比较。结论在这项纳入极重度ARDS患者的随机试验中，早期应用ECMO并未获得显著低于对照组的60d死亡率（主要终点）。在本试验中，ECMO组98%的患者接受了ECMO治疗。此外，对照组90%的患者接受了长期俯卧位治疗，所有患者均接受了神经肌肉阻断剂治疗，对照组仍有28%的患者因难治性低氧血症而交叉后接受了ECMO治疗。总之，在此项纳入极重度ARDS患者的试验中，对主要终点（60d时的死亡率）的分析显示，与可以交叉后接受ECMO治疗（对照组28%的患者使用）的常规机械通气治疗策略相比，早期ECMO治疗没有显著获益。▼扫描/识别
