人工气胸辅助胸腔镜下食管癌根治术的临床应
作者及来源
张颖涛,任候奴,周文.
肿瘤研究与临床,,28(9):-.
摘要目的探讨人工气胸应用于胸腔镜下食管癌根治术的可行性。
方法收集年1月至年2月收治的食管癌病例，采用动态随机化的方式分成试验组与对照组。试验组纳入30例，采用人工气胸单腔气管插管下行胸腔镜食管癌根治术；对照组30例，采用非人工气胸双腔气管插管下行胸腔镜食管癌根治术，两组均采用电视辅助胸腔镜手术（VATS）三切口食管癌切除术+淋巴结清扫术，对比分析两组患者的近期临床治疗效果。
结果60例患者手术均获成功，未发生中转开胸。试验组胸部手术出血量为（±49）ml，少于对照组的（±60）ml，两组差异有统计学意义（χ2=2.，P=0.）。试验组清扫左右喉返神经旁淋巴结数目平均为（3.93±1.08）个，对照组平均为（1.47±1.04）个，两组差异有统计学意义（χ2=9.,P=0.）。试验组插管时间为（6.3±0.9）min，短于对照组的（9.5±2.8）min，两组差异有统计学意义（χ2=9.，P=0.）。试验组术后肺部感染发生率为20.34%，低于对照组的33.31%，两组差异有统计学意义（χ2=11.,P=0.）。两组在手术时间、术后第1天胸腔引流量、拔除胸管时间方面差异均无统计学意义（均P0.05）。
结论人工气胸单腔气管插管下行胸腔镜食管癌根治术，可以明显减少胸腔出血及肺部感染，有助于更为有效及彻底地清扫左右喉返神经旁淋巴结。
正文食管癌是常见的上消化道肿瘤，其发病率呈逐年上升的趋势。目前，食管癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗，而外科手术技能对食管癌的近期及远期疗效均有重要影响。近年来，胸腔镜的应用逐渐普及，其与传统开胸手术相比，具有手术创伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快等优点，近期疗效优于传统开胸手术。但胸腔镜治疗食管癌手术难度大、操作繁琐，特别是食管的游离及纵隔淋巴结的清扫，考虑到肿瘤切除是否能达到常规手术的要求，这种术式存在一些争议。陈焕文等研究发现，胸腔镜治疗食管癌在非人工气胸双腔气管插管条件下，组织间隙小，出血多，延缓了手术进程，且左喉返神经链淋巴结暴露困难。我们在临床手术过程中也发现，在非人工气胸双腔气管插管条件下，由于导管使气管增粗，导致胸中段食管游离、左右喉返神经旁及肺主动脉窗淋巴结清扫困难，同时易致周边结构损伤，如喉返神经、主动脉弓等。本研究采用随机对照的方法探讨人工气胸下单腔气管插管行三切口食管癌根治术+纵隔淋巴结清扫术的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法?1.1 一般资料
选择我科年1月至年2月收治的食管癌患者，采用动态随机化的方式分成试验组与对照组。入组标准：术前经病理证实为食管癌；术前检查排除远处转移；术前未行放化疗；术前分期T1-3N1M0；年龄18~70岁；无心肺疾病，心肺功能术前评估正常。排除标准：远处转移；心肺评估不适合单肺通气及全身麻醉手术者；存在手术禁忌证者。
试验组30例采用人工气胸单腔气管插管下行胸腔镜食管癌根治术；男性18例，女性12例；食管中段癌24例，下段癌6例；T1N0M05例，T2N0M07例，T3N0M05例，T1N1M01例，T2N1M02例。对照组30例采用非人工气胸双腔气管插管下行胸腔镜食管癌根治术；男性19例，女性11例；食管中段癌17例，下段癌13例；T1N0M07例，T2N0M06例，T3N0M05例，T1N1M01例，T2N1M01例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。两组均采用电视辅助胸腔镜手术（VATS）三切口食管癌切除术＋淋巴结清扫术。患者均签署知情同意书。
?1.2 手术体位及切口方式
两组患者均采用胸腹全腔镜三切口或胸腔镜三切口，本研究仅探讨CO2人工气胸对胸部手术的影响，故对腹部及左颈部手术情况未进行详细探讨。
1.2.1 试验组术式
麻醉方式采用单腔气管插管。患者取90°左侧卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上，手术床前倾15°～30°（根据术中情况确定），术者位于患者前方，胸腔镜镜孔选在腋中线第7肋间，长约1.0cm。主操作孔3个，1个位于腋后线偏后第8肋间，长约1.0cm，1个位于腋后线偏后第5肋间，1个位于腋中线第4肋间，长约0.5cm；副操作孔位于腋前线第4肋间，长约0.5cm。分别置入不同型号Trocar，接CO2气腹机低速充气（2~3L/min），维持胸膜腔内压6～8mmHg(1mmHg=0.kPa），让右肺完全塌陷，充分显露后纵隔。人工气胸持续胸腔食管游离及淋巴结清扫全过程。
1.2.2 对照组术式
麻醉方式采用双腔气管插管。患者取90°左侧卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上，手术床前倾15°～30°（根据术中情况确定），术者位于患者前方，胸腔镜镜孔选在腋中线第7肋间，长约1.0cm。操作孔2个，1个位于腋后线偏后第7肋间，长约1.0cm,1个位于腋前线第5肋间，长约2.0cm。术中单肺通气，让右肺完全塌陷，充分显露后纵隔。
1.3 观察指标
胸部手术时间、术中出血量、术后第1天胸腔引流量、左右喉返神经旁淋巴结清扫数目、拔除胸管时间、插管时间、肺部感染发生率。3d内出现下列5项中的4项可以确诊为肺部感染：（1）血常规示白细胞计数15×/L；（2）体温高于38℃；（3）出现咳嗽和咳脓痰；(4)听诊肺部有啰音；(5)胸部X线片示肺部有浸润性病变。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以率（％）表示，两组比较采用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果60例患者手术均获成功，未发生中转开胸，其中试验组发生切口感染1例，胃瘫1例，对照组发生喉返神经损伤1例，胃瘫1例，吻合口漏1例。试验组胸部手术出血量为（±49）ml，少于对照组的（±60）ml，两组差异有统计学意义（χ2=2.，P=0.）。试验组清扫左右喉返神经旁淋巴结数目平均为（3.93±1.08）个，对照组平均为（1.47±1.04）个，两组差异有统计学意义（χ2=9.，P=0.）。试验组插管时间为（6.3±0.9）min，短于对照组的（9.5±2.8）min，两组差异有统计学意义（χ2=9.,P=0.）。试验组术后肺部感染发生率为20.34%，低于对照组的33.31%，两组差异有统计学意义（χ2=11.,P=0.）。试验组与对照组在手术时间[（±10）min比（±12）min]、术后第1天胸腔引流量[（±63）ml比（±70）ml]、拔除胸管时间[（4.67±0.96）d比（4.33±1.03）d]方面差异均无统计学意义（P值分别为0.、0.、0.）。
3 讨论食管癌治疗的最高目标是彻底切除原发肿瘤及其转移灶，包括受累的淋巴结和其他组织，达到完全性切除。同时食管癌的特点是较早就有远处淋巴结转移，也就是说食管癌的淋巴结转移具有上、下双向性和"跳跃性"，并且淋巴结转移与肿瘤浸润深度呈正相关。因此，食管癌的淋巴结清扫显得尤为重要，不仅可提高食管癌分期的准确度、延长肿瘤控制时间，并且可提高治愈率。陈遂等发现腔镜组在淋巴结清扫上具有优势，清扫更为彻底，而在左右喉返神经旁及上纵隔淋巴结转移方面，腔镜组均明显减少，产生差别的主要原因为腔镜组在这2个区域的淋巴结清扫数目明显增多。胸腔镜下食管癌切除术联合纵隔淋巴结清扫术的最大缺陷为术野暴露困难，在清扫左右喉返神经旁淋巴结时容易损伤左右喉返神经，间接导致该区域淋巴结清扫不足。而在人工气胸条件下，由于胸内正压持续存在，可以快速充分使术侧肺塌陷。同时，由于采用单腔管插管，术侧气管无粗硬管芯支撑，使气管活动度增大，胸内正压持续存在，抵消了对侧正压通气压力及腹压，膈肌也明显下陷，使得包绕在纵隔淋巴结周围的脂肪组织及结缔组织间隙明显增加，容易暴露左右喉返神经及其周围淋巴结，从而方便游离及清扫，减少出血。
?
胸腔镜下食管癌切除术+纵隔淋巴结清扫术一般均采用双腔气管插管麻醉，双腔气管插管的优点为:（1）有效隔离患侧肺，可将分泌物限于术侧，防止脓、血淹没健侧肺;（2）便于纤维支气管镜检查，且无须中断通气；（3）术侧肺不通气，使得术侧肺良好萎陷，便于手术操作；缺点主要包括:（1）管径较粗、插管难度较高，尤其在遭遇困难气管时，操作不当易损伤咽喉、气管黏膜，甚至发生左支气管破裂；（2）双腔导管气管插管后，导管使气管增粗，张力较高，影响左、右喉返神经淋巴结及主肺动脉窗淋巴结清扫，并容易误伤喉返神经和主动脉弓。而人工气胸单腔气管插管则可有效隔离健侧肺，使分泌物限于术侧，又可使术区获得良好的肺萎陷，便于手术操作，同时插管难度相对较低，副损伤较小，无气管增粗，使纵隔内脂肪组织间隙及淋巴结周围组织间隙明显增宽，因而方便游离及清扫。且由于采取单腔支气管插管，气管的活动度大，更加有利于左喉返神经链淋巴结显露，减少了左喉返神经损伤。同时在保证胸膜腔压力相对稳定的前提下，可以将Trocar间断或持续开放，有利于将电凝钩和超声刀所产生烟雾及时排出体外，使术野显露更加清晰。
?
此外，有研究证实双腔管大多不能做到一次插管成功，需反复定位，插管时间明显延长，同时会对气管黏膜造成损伤，采用人工气胸单腔气管插管可明显减少插管时间，同时由于插管时间缩短，对气管黏膜损伤较小，这与本研究的结论一致。
?
人工气胸下行食管癌根治术，其安全性一直是人们讨论的重点。有国外研究报道在人工气胸辅助、双肺通气下行腔镜食管切除术，患者心脏指数、中心静脉压、平均动脉压、动脉血二氧化碳分压及潮气量等指标稳定。也有报道称双腔气管插管、单肺通气条件下胸腔镜手术患者血流动力学较稳定，而人工气胸可引起循环功能不全、室性心律失常及对侧气胸等。而国内文献报道当过快注入CO2形成人工气胸时，可能会引起严重的呼吸、循环及血流动力学的紊乱，包括气管压升高、纵隔移位、血压下降、血氧饱和度下降等，类似于张力性气胸表现，并且当注入压力过大（10mmHg）时，会造成明显的高碳酸血症，因此，此类手术必须有完善的血流动力学监测，虽然该术式对绝大多数患者是安全的，但对于低血容量和左心功能不全的患者，CO2人工气胸的应用需非常慎重。本研究证实，人工气胸下行胸腔镜食管癌根治术的安全性及可行性均可得到有效保障，临床应用安全可靠。
北京那家医院看白癜风最好北京哪里有治白癜风的医院