推荐肥胖合并双侧肺大疱自发性气胸患者
本文作者为1.医院麻醉科-侯文婷缪长虹*；2.医院麻醉科李渊，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。
摘要
肺大疱切除术是胸腔镜最常见的手术，双侧多发肺大疱反复自发性气胸拟行胸腔镜下一侧肺大疱切除术的患者，其肺部结构和肺功能往往处于严重受损状态，尤其是肥胖患者，除了存在潜在困难气道及内科夹杂证外，胸壁及肺的顺应性也下降。对于这种患者，术中实施单肺通气，既要保证机体氧供防止低氧血症的发生，又要有效控制气道压力防止肺大疱破裂，给麻醉管理带来很大挑战。肺大疱一旦破裂，出现气胸，要求麻醉管理者迅速做出判断，紧急处理。全身麻醉状态会增加气胸的判断难度，需要采取预防手段降低气胸风险。
1.病例介绍
患者女，47岁，90kg，cm，因“反复胸闷3个月余”入院。3个月前无明显诱因下始发胸闷，医院就诊，诊断为右侧自发性气胸，两肺多发肺大疱，予右侧置ARROW管引流排气后好转。2个月前症状再发，程度适中，无畏寒、发热，无咯血，无进行性呼吸困难等，医院再次就诊，诊断为右侧复发性气胸，予右侧置ARROW管引流排气，但术后持续漏气。遂来我院就诊，复查胸部计算机体层摄影（CT）提示两肺多发肺大疱，右侧少量气胸，遂以“右侧复发性气胸、双肺多发肺大疱”收入院。发病以来，神志清，精神可，食欲、睡眠可，两便无殊，体重无殊。既往罹患“百日咳”，父兄均有肺大疱及气胸病史。
查体：皮肤黏膜未见苍白，气管居中，右肺叩诊为过清音，两肺呼吸音清、右肺略低，未闻及啰音，心律齐、未及病理性杂音，两下肢未及浮肿。
检查：胸部CT示两肺内散在多发囊状透亮影，以胸膜下分布为著，另见右肺内弧形无肺纹理走形透亮区，肺压缩约30%，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，右侧胸腔内少许积液。所示肝实质密度偏低，胆囊见致密影。
心电图（ECG）：窦性心律，肢体导联低电压。术前血、尿常规，肝肾功能、凝血功能、电解质无殊。
术前讨论：拟行胸腔镜探查，右肺大疱切除及胸膜固定术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者术前诊断为右肺自发性气胸，双肺肺大疱；拟行胸腔镜探查、右肺肺大疱切除及胸膜固定术。术前重点评估呼吸、循环系统情况，详细了解病史资料、症状体征及相关检查，有无合并症及用药情况，既往自发性气胸诊断与治疗情况。
患者术前反复发生自发性气胸，既往有百日咳病史，家族性气胸史，反复胸闷3个月，肺部CT提示两肺多发肺大疱，右侧少量气胸，需警惕围术期出现肺大疱破裂再发气胸的可能。
患者体质指数（BMI）=35.12kg/m2,为超重[1]，可能存在潜在的困难气道，评估患者颈周径、头颈活动度、张口度、胸颏距离、甲颏长度及Mallampati分级；评估牙齿情况、是否存在舌体肥大、夜间打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）及是否使用家庭呼吸机辅助通气等，评估心血管、呼吸、胃肠及代谢器官等的病理性改变的情况；评估外周静脉是否良好，是否影响静脉通路的建立等。
围术期的预计风险包括：麻醉诱导及苏醒阶段出现上呼吸道梗阻；经口插入双腔气管导管困难；侧卧位及单肺通气时氧合及通气不足；围术期出现肺大疱破裂、张力性气胸或心脏骤停；术后苏醒延迟。
围术期风险的防范：入室后予以美国麻醉医师学会（ASA）标准监护，准备35Fr双腔气管导管、可视喉镜、纤维支气管镜、Bugie（补给）、口鼻咽通气道、连续气道正压通气（CPAP）气囊等，准备常规用药、心血管活性药物、肝素及注射器等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1患者病情程度的评估
2.1.2.2肥胖患者的病理生理变化
2.1.2.3双肺肺大疱病理生理变化
2.1.2.4气胸患者的病理生理变化
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
诱导前：给予面罩吸氧3L/min，患者基础血压（BP）/70mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）78次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）%。
麻醉诱导用药：给予丙泊酚靶控输注（TCI）4μg/mL，芬太尼μg，瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1，罗库溴铵50mg，插管前给予利多卡因mg。
给氧去氮：给予8L/min纯氧，面罩加压给氧去氮，麻醉机可调节限压阀（adjustablepressure-limitingvalve，APL阀）的压力限度设为15mmHg。
插管：顺利插入Robertshaw左双腔支气管导管（35Fr），听诊示双腔支气管分隔良好，纤维支气管镜定位双腔管位置良好。连接德尔格（Drager，德国德尔格医疗公司）麻醉机予以手控呼吸，气道压力20mmHg，潮气量（VT）mL。随后予压力控制通气：初始气道压力20mmHg，呼吸频率（RR）10次/min，吸呼比（吸气时间：呼气时间，I:E）1:2，吸入氧浓度（FiO2）%，新鲜气体流量1L/min。气管插管后BP/60mmHg，HR56次/min，SpO2％。
2.2.1.2麻醉维持
监测：应用多功能监测仪监测ECG、连续监测有创动脉血压、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道峰压和VT等。
静吸复合维持：给予强效吸入麻醉药，调整吸入麻醉药浓度，维持在0.6~1.0最低肺泡有效浓度（MAC）；给予丙泊酚靶控输注（TCI）1μg/mL，瑞芬太尼0.06μg·kg-1·min-1，间断给予芬太尼50μg；根据患者情况检查动脉血气。
体位：左侧卧位，应用纤维支气管镜重新定位双腔管，确定位置良好。
单肺通气：切皮时行左侧单肺通气，FiO%，氧流量1L/min，气道压力为18mmHg，RR15次/min，此时VTmL，呼吸机实际气道压力为22mmHg，SpO2由%逐渐降至88%。调整气道压力为20mmHg，RR16次/min，FiO2%，此时VTmL，呼吸机实际气道压力为22mmHg，SpO%。开始探查胸腔时，SpO2再次下降，遂予以术侧肺CPAP5cmH2O（1cmH2O=0.kPa），维持SpO2于92%左右。此过程中，PETCO2由40mmHg进行性升至65mmHg，复查动脉血气后，重新调整呼吸机参数，设置气道压力为25mmHg，RR17次/min，VT波动于~mL，PETCO2由65mmHg逐渐降至55mmHg。术中探查见右上、中、下肺及右肺门数以百计胸膜下肺大疱，部分呈簇状及带蒂，最大的体积约4.0cm×3.0cm×3.0cm。切除右上肺簇状肺大疱及周围组织，结扎切除带蒂肺大疱，其余散在肺大疱予以电凝烧灼处理。应用超声刀切断肺韧带，以促进肺复张。对肺门以上壁层胸膜予以电凝棒点烧灼后，用纱布摩擦壁层胸膜行胸膜固定术。仔细止血直至满意后，予以双侧肺吸痰，术侧肺可吸出少量血痰，予以膨肺治疗，压力限制于20mmHg。改为双肺通气。
双肺通气：调整气道压力为16mmHg，RR17次/min，FiO%，VT在mL左右，SpO2%，PETCO2逐渐降至44mmHg。术中和苏醒阶段动脉血气分析结果见表。
2.2.1.3术中可能事件
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉方案
全身麻醉复合硬膜外麻醉+患者自控硬膜外镇痛（PCEA）或单纯全身麻醉+患者自控静脉镇痛（PCIA）。
2.2.2.2麻醉诱导
对于双侧肺大疱患者，进行麻醉诱导时应力求平稳，在肌松充分后进行。给予面罩加压给氧时，手法要轻柔，气道压力要小，避免发生呛咳反应以及任何导致腹内压增高的因素。尤其是对于肥胖患者，因其存在上呼吸道梗阻的因素，既需保证通气和氧合良好，又要避免因气道压过高导致肺大疱破裂，这对于麻醉医师是一个挑战。
选择双腔气管导管
由于人的右肺分为上、中、下三叶，右上支气管开口位置较高，常发生变异，且右主支气管明显较左主支气管短。所以，如果开胸手术不涉及左主支气管，建议选择左双腔气管导管。男性选择39Fr或41Fr，女性选择35Fr或37Fr。插管前常规检查套囊，排除漏气、老化和软化现象，检查麻醉机螺纹管、双腔管和连接管是否衔接良好。
困难气道工具
进行麻醉诱导需准备的困难气道工具包括合适的面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、可视喉镜、纤维支气管镜和Bugie等工具。
插管体位
良好的体位是插管成功与预防低氧血症的关键措施之一。肥胖患者胸部较高，放置喉镜困难，诱导前将肩部垫高成嗅位，使胸骨最高点与外耳成一条水平线，肩部明显高于胸部，有利于声门暴露。与普通气管导管相比，双腔气管导管插入声门的难度增加，因此对声门暴露的要求较高，否则容易造成插管失败，导管扭转或对位不良。
诱导方案
麻醉诱导的目的为，安全平稳的完成双腔气管导管插管。对困难气道、困难气管插管患者，可在充分镇静、但不影响呼吸的情况下，行纤维支气管镜引导清醒气管内插管。只要安全平稳，麻醉医师可根据经验选择最安全的方式。
双腔气管导管的定位
临床上常用双腔支气管导管（DLT）定位的方法有多种：纤维支气管镜、听诊定位法、气流法、气遇压力变化、吸痰管通畅法[9]、呼气末二氧化碳分压波形法[10]等，其中纤维支气管镜方法最准确、最有效。
纤维支气管镜直视定位：有条件者行纤维支气管镜辅助双腔气管导管插管、对位，可以将气管导管定位在较理想的位置。尤其是对于术中体位改变者。
听诊法：白套囊充气后，听诊双肺呼吸音；蓝套囊充气后分别听诊双肺呼吸音。双腔气管导管安置后尽管听诊确认管端已到位，由于气流的传导可误导听诊，错位率相当高，。
气流法[11]：插管后不向气管套囊和支气管套囊注气，接Y型接头，轻轻挤压呼吸球囊，手控边缓慢回撤双腔气管导管，一旦导管双侧都出现较为明显的气雾时再回撤0.5cm后固定导管。此方法很适合医院开展。
2.2.2.3术中监测
2.2.2.4通气模式
2.2.2.5术中可能事件
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1术后苏醒时间延长或苏醒延迟
2.3.2.3术后PACU继续观察
2.3.2.4术后镇痛方式
2.3.3本例患者的术后管理总结
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