外科病例上腹疼痛恶心，这个主诉让
这次“大外科练功房”分享了两个比较少见的胸腔病变病例，一个容易被误诊为消化道疾病，一个容易被误诊为平常的呼吸道感染，具体是什么？来看看。
第1例
患者女，25岁。
因突然发生上腹疼痛伴恶心、呕吐1天入院。
否认其他病史，个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸25次/分，血压/90mmHg(lkPa=7.5mmHg)。口唇无紫甜，气管右偏。左侧胸麻饱满，叩诊呈浊音，呼吸音消失，肠鸣音不明显。腹肌稍紧张，小腹膨隆，左上腹压痛，子宮妊娠5个月大，其余无异常。胸腹部X线透视示左侧胸腔液气胸，左侧膈肌显示不清，腹腔部分肠管胀气。血常规检査白细胞7.8*10^9/L，中性粒细胞0.90。
以下是群内医生们的初步诊断
左侧血气胸？
膈疝？
自发性脾破裂？
食道裂孔疝？
左侧肺大疱破裂出血？
1.在全身麻醉下急诊开胸探查，见左侧胸腔内有大量胃液和食物残渣，纵隔右移，左肺基本未发育。左侧胸腔被疝入的腹腔内容物填塞，包括脾、部分胰腺、升结肠、横结肠、胃、大网膜、部分回肠和阑尾。疝入物与脏层胸膜无粘连，但表面可见脓苔，胃底后壁见一1.5cm*1.5cm大小的破裂孔。膈肌胸侧壁肋骨肌肉部与膈脚肌肉交界处见7cm*5cm大小缺损，裂口边缘薄、整齐、未见明显疝囊。
2.行左胸腔闭式引流，引流液呈米汤样，可见胃内容物，口眼美蓝液后立即见蓝色液体自引流管流出。
以下是群内医生们的进一步诊断
膈疝
上消化道穿孔
左侧液气胸
全身麻醉下急诊开胸探查，吸净胸腹腔内容物，修补胃壁穿孔，覆盖大网膜。剪开部分膈肌以扩大疝孔，将疝入胸腔的内容物逐件还纳入腹腔，修补Bochdalek裂孔疝并加固缝合。反复冲洗胸腔，放置引流后关胸。另取腹部探査切口，吸净积液和积脓，并排除其它脏器疾病，放置腹腔引流管后关腹。术后1天胎儿娩出、死亡。术后14天痊愈出院。
最终诊断：Bochdalek裂孔疝合并胃穿孔与妊娠
Bochdalek裂孔疝是先天性膈疝的一种，多见于要幼儿，成年人鲜见报道。而同时合并胃穿孔和妊娠者更为罕见。本病多发生在左侧，一般没有疝囊。疝入的腹腔脏器，可压迫患者肺脏，使其发育不良。患者体征多因疝入胸腔内容物的多少而有所不同。该患者早期无症状，妊娠后腹压增高，使大量腹腔内脏器疝入胸腔并发生胃穿孔而发病。其诊断主要依靠X线检査和消化道X线钡餐造影，必要时可做电子计算机断层扫描(CT)检査。此例患者胃穿孔后胃液流出造成液气胸假象，而妊娠加重了膈疝并掩盖了腹部体征。该病一旦确诊，应尽快手术治疗。
第2例
患者女，8岁。
因“反复上呼吸道感染发现心脏杂音”入院。
患者出生后即有进食后不能平卧，易呕吐，近6个月出现进行性吞咽困难伴胸骨后疼痛，呕吐频繁。上消化道X线钡餐造影示部分胃在胸腔内、食管胃连接部有长2.0cm狭窄段，诊断为先天性短食管并食管狭窄（附图上消化道X线钡餐造影）。实验室检查，血红蛋白70g/L，大便潜血试验阳性。
否认其他病史，个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
以下是群内医生们的初步诊断
先天性心脏病？
贫血？
贲门失弛缓？
进行性吞咽困难，考虑有食管有梗阻
反流性食管炎？
胃在胸腔里，考虑发育不良导致的器官畸形
膈疝?
1.腹部B型超声波和CT发现腹部多发肿物
2.心脏彩色超声心动图诊断为先天性房间隔缺损。
以下是群内医生们的进一步诊断
先天性心脏病导致的反复上呼吸道感染？
肿瘤？
CT发现腹部多发肿物，考虑肿瘤
在全身麻醉下左侧开胸探查，术中见左侧心包完全缺如，心脏裸露于左胸腔，可触及震颤。部分胃位于纵隔内，与周围组织关系紧密，食管胃连接部位在下肺静脉水平，其周围炎性改变较重，胃左动脉位置明显上移，腹腔网膜上有多个副脾，最大的6.0cm*5.0cm*5.0cm。行副脾摘除，食管胃部分切除，食管胃弓下吻合。病理诊断：食管溃疡及瘢痕狭窄，多发性副脾。
最后诊断：先天性短食管合并多器官畸形
先天性短食管是一种罕见的畸形，现在多数人把它归类于食管裂孔疝，其实，在解剖上是有差异的。Barrett，Swyer，Konrad等阐述了真正的先天性短食管的解剖学特点：(1)部分胃移至膈上，食管长度比正常短，不能维持胃在膈肌下的正常解剖位置，（2)胃的血液供应直接从主动脉分支供应，（3）胃前侧无袋形褶叠的腹膜向上突入膈上，（4)膈肌裂孔的腹膜解剖关系是正常的。本例基本符合上述解剖特点，但在术中未发现直接从主动脉至胃的供应血管支。先天性短食管畸形食管入胃的Hiss角变为钝角，易导致反流性食管炎，如时间长易导致食管溃疡、出血和食管狭窄等并发症，应及时采取手术治疗。先天性心包缺如也是一种罕见的畸形，术前一般难以诊断，开胸手术中刺激心脏易导致心律失常，应尽量避免对心脏的刺激，有报道因术中心律失常而中途放弃手术者。我们术中有时用手或光滑的器械轻轻地推挡心脏，并不时用0.1%的利多卡因洒在心脏表面，术中未发生心律失常。副脾切除后患者血小板仍正常。本例有先天性短食管、房间隔缺损、心包缺如、多发副脾4种畸形同时存在，临床上非常罕见。
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