专家讲堂北京协和医院蔡柏蔷AECO
本文刊于6月5日出版的《中国医学论坛报》第期A8版，责编李妍，转载请注明出处与作者，违者本报将依法追责。
《国际慢性阻塞性肺疾病（COPD）杂志》（InternationalJournalofCOPD）年第9期发表了“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识”（简称AECOPD共识）。该共识既有鲜明的中国特色和循证医学证据，引用大量中国呼吸病医学的临床研究资料，弘扬了中国临床医学的研究成果，又与国际呼吸病医学接轨，充分显示近年来COPD临床研究的新进展。COPD患者每年约发生0.5～3.5次急性加重，医院中，AECOPD患者占呼吸内科病房全年住院患者数的50%~80%。虽然AECOPD在呼吸内科临床上占据重要地位，但至今国际上还没有现成的AECOPD指南或共识，可以说这一共识的颁布在国内外医学界尚属首次，显示了中国专家的共识也能走出国门，面向世界。本文对该共识进行简要介绍。
蔡柏蔷教授
AECOPD的诊断是一种临床除外性诊断
AECOPD是一种急性起病的过程，指的是COPD患者症状出现急性加重[呼吸困难、咳嗽、痰量增多和（或）痰液呈脓性]，超出日常变异，并导致需要改变药物治疗。
AECOPD是一种临床除外性诊断，至今还没有一项单一的生物标志物可应用于其临床诊断和评估。诊断完全依赖于临床表现，临床和（或）实验室检查未发现其他可以解释的特异性疾病（例如，肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）。诊断过程中一定要认真排除具有相似症状的其他疾病，注意鉴别诊断，尤其不能把“肺炎、心力衰竭和气胸”等疾病与AECOPD相混淆。AECOPD发生后应与急性加重前的病程、症状、体征及实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度。
病毒和细菌感染是AECOPD的主要诱发因素
AECOPD最常见的诱因是呼吸道感染，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。
上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。近年来国内研究显示，AECOPD患者痰液培养中最为常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次为流感嗜血杆菌。非典型病原体感染，例如肺炎衣原体也是COPD患者发生急性加重的一个重要诱因。此外，空气污染与AECOPD发病有关。
AECOPD的治疗应当遵循循证医学证据
AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重的发生。按照AECOPD的严重程度分为3级治疗：Ⅰ级，门诊治疗；Ⅱ级，普通病房住院治疗；Ⅲ级，入重症监护病房（ICU）治疗（急性呼吸衰竭）。
支气管扩张剂
单一吸入短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于AECOPD患者。而长效支气管扩张剂合并或不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，副作用较常见。β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于大小不同的气道，故联合应用可以获得更大的支气管舒张作用。
糖皮质激素
AECOPD患者在应用支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能[一秒用力呼气容积（FEV1）]和低氧血症，降低治疗失败率，缩短住院时间。
目前，AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚未明确，现推荐使用泼尼松40mg/d，疗程5天。与静脉给药相比，口服泼尼松应作为优先的推荐途径。临床上也可用单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗。
抗菌药物的应用
应用指征①在AECOPD时，以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。
类型和疗程应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者，应该进行痰液培养。药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～10天，特殊情况可适当延长抗菌药物的应用时间。
初始抗菌治疗建议①若患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择，推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星；②对于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星；需要静脉用药时，可选择环丙沙星和（或）抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类抗菌药，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物；③应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药；住院3天以上，若病情稳定可更改用药途径（静脉改为口服）。
经验性抗病毒治疗的问题
目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD，临床上已经尝试应用多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染，但发现除神经氨酸酶抑制剂（例如扎那米韦）和金刚烷胺能治疗流行性感冒（流感）外，其他所有抗病毒药物均未证实有临床治疗效应，而且出现明显的不良反应和缺乏耐受性。现在没有任何抗病毒药物被批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的AECOPD。对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，须注意发病时间；抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间少于2天且正处于流感暴发时期的高危患者。
适当处理AECOPD的并发症
AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管扩张剂，改善缺氧和高碳酸血症，再配合适当应用利尿剂，即可控制右心衰竭，通常无须使用强心剂。但对于某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭或患者合并左心室功能不全时，可考虑应用强心剂治疗。
COPD是肺栓塞的一项重要危险因素，若高度怀疑患者为AECOPD并发肺栓塞，须同时处理AECOPD和肺栓塞。
对于卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均须考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。
AECOPD是可以预防的
戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制剂，均可减少AECOPD的发生和住院次数。应用化痰剂羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸或许可减少急性加重次数。免疫调节剂治疗可降低严重程度及急性加重频率。
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